文档介绍：度版安徽病案质量评定标准
度版安徽病案质量评定标准
度版安徽病案质量评定标准
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《安徽省病案质量评定标准》包含：门（急）诊病历质量评定标准、住
院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则：
（一）门（急）诊病历质量评定标准
总分 10 分，质控结果≥ 8 分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准及细则
本标准合用于医疗机构内部运转病历和终末病案进行质量评论。
第一用病历评级法进行挑选：对存在丙级条款的病历或一份病历中
存在三项及以上乙级病历条款缺点的病历不再进行病历质量评分。挑选后的
病历依照评分标准进行质量评论。
终末病案质量评分总分 100 分， 质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历； ≤75 分为丙级病历。 一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运转病历满分 90 分（减除首页及基本要求各 5 分），评论后换算成
分再评病历等级，等级标准同住院病案。
每一书写项目扣分采纳累加计分方法，扣分最多不超出本项目的标准分值。
（三）病案质量评级条款 : 丙级病历条款 18 项, 乙级病历条款 16 项。
（四）住院护理文书质量评定标准：总分 100 分，折算 10 分，归入整体病
案质量查核中 。
二、病案质量评定标准及细则
度版安徽病案质量评定标准
度版安徽病案质量评定标准
度版安徽病案质量评定标准
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（一）、门（急）诊病历质量评定标准
项目
标准分
缺欠内容及减分标准
减分
减分
原由
门（急） 诊病历首页
9 项（姓名、 性别、出生年代、 民族、
婚姻状态、职业、工作单位、地址、药物过敏史）或门诊
一般
手封立面 5 项（姓名、性别、年纪、工作单位或地址、药
1
物过敏史） 内容缺一项减 分；未标日期减 分；急
要求
诊未注明时分减
分；未注明科别减
分；笔迹潦草、
错别字、涂改、跨行每处减
分。
主诉
1
缺主诉减 1 分；主诉不完好减
分；
复诊取药缺反应病史的描绘减
分。
不可以与主诉联合减
1 分；不可以反应病情开端、演变减
1
分。
病史
2
复诊病历未描绘经过、治疗后的结果及病情变化减
分；初诊缺必需鉴识资料或复诊时未予增补各减
分；
缺与本次诊断有关既往史减
分，或既往史记录不全减
分。
遗漏一般阳性体征减
分；遗漏重要阳性体征或有鉴识
体检
2
诊断的阴性体征减
1 分；遗漏与本次就诊疾病有关主要系
统脏器的检查，每项减
分。
协助检查
缺与诊断或鉴识诊断有关的协助检查减
分，检查结果
无记录减 ~
分。
诊断
1
缺诊断建议减 1 分；诊断不规范减
分。
诊断方案不正确、不实时、不合理，每项减
分；缺危
重患者门（急）诊急救记录减
2 分；缺留观记录减
1 分（急
办理
2
诊患者因病情需要留院察看，
应有留观记录， 要点记录观
察时期的病情变化和诊断举措，并注明患者去处）；
不可以实时诊断未按规定要求会诊减
1 分。
署名
缺医师署名减
分；医师署名没法辨识减
分；实****br/>深造医师书写门（急）诊病历无上司医师署名减
分。
共计 10
备注：
1、本评分标准依据 2010 版原卫生部《病历书写规范》 中的门诊病历书写要求及内容拟订。
2、本评分标准总分 10 分