文档介绍：临床技能培训社
内科技能培训组
1
2020/12/27
病 例
患者：张某，男性，42岁。
主诉：乏力、腹胀伴少尿3月余，加重3天。
现病史： 患者自述3月前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，伴尿量减少，无腹痛、呕吐、黑便。3天前患者感症状加重，以“腹胀待查”收入我院。患者自发病以来食欲减退，睡眠欠佳，尿色黄，大便可，体重无明显变化。
2
2020/12/27
既往史：慢性乙肝病史10年。
查体：℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤及巩膜轻度黄染，肝掌（+），颈部可见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，心脏查体未见特殊，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），双下肢无水肿。
3
2020/12/27
实验室检查：
血常规：HB 126g/L，RBC *10^12/L，WBC *10^9/L，PLT 205*10^9/L。
肝功能：ALT48U/L（5-40U/L），AST44 U/L(8-40U/L)，A25g/L(35-55g/L)，G35g/L(20-32g/L)。
乙肝两对半：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc（+）。
凝血功能：PT12s(11-13s)，APTT35s(30-45s)。
4
2020/12/27
腹部CT检查
CT示：1、肝硬化；2、腹腔积液。
5
2020/12/27
胃镜检查
胃镜示：食管下段静脉曲张。
6
2020/12/27
请为该患者做出初步诊断，并选择合适的操作。
初步诊断：1、乙肝肝硬化
2、门脉高压症伴腹水
操作：腹腔穿刺抽液
7
2020/12/27
腹腔穿刺术
8
2020/12/27
评估患者
告知并发症，签署同意书
备物、核对
操作前准备
摆体位、定位
消毒麻醉
穿刺及抽液
穿刺后操作
腹腔穿刺术操作规程
9
2020/12/27
评估患者---适应症
协助诊断：以明确腹腔积液的性质
缓解症状：大量腹水引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时。
协助治疗：腹腔内注入药物
进行诊断或治疗性腹腔灌洗等。
02
03
04
01
10
2020/12/27