文档介绍：胸椎骨折并脊髓损伤查房
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查房目的
了解本病例疾病相关新知识
掌握胸椎骨折，脊髓损伤并截瘫、胸腔积液、肋骨骨折，锁骨骨折、贫血患者临床护理和观察要点
提升护理人员临床发现护理问题和有效采取预防措施的能力
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姓名:李洪军 性别:男 年龄:45岁 民族 汉
主 诉：摔伤后头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢活动障碍6小时。 初步诊断：1胸椎骨折2脊髓损伤并截瘫3多发肋骨骨折4右锁骨骨折5失血性休克6右小腿皮肤裂伤
基本资料
病案
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门诊资料：
颈椎、胸部CT提示上胸椎骨折，右锁骨骨折，多发肋骨骨折。头颅CT提示头皮血肿。
病案
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专科情况：
脊柱无明显畸形，颈、上胸段棘突区明显压痛，骨盆挤压征（-）；四肢无畸形，、，伤口已缝合；双上肢活动度尚可，双上肢肌力、感觉无明显异常。双足背动脉搏动减弱，双下肢末梢循环尚可。双乳平面以下感觉障碍，运动障碍，双膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。
病案
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既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无药物、食物过敏史。
既往史：
病案
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患者自诉2014年7月17日上午10：00左右不慎摔伤，当即昏迷，片刻清醒后感头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢不能活动、感觉障碍，无明显心慌、胸闷，无腹痛腹胀，无呕吐、抽搐，急送当地医院就诊。行右小腿伤口清创缝合术，行补液抗休克治疗，行颈椎、胸部CT提示上胸椎骨折，右锁骨骨折，多发肋骨骨折。后急转我院。门诊检查后以“上胸椎骨折、脱位，脊髓损伤并截瘫；多发肋骨骨折；右锁骨骨折；头皮血肿，轻型颅脑损伤；右小腿皮肤裂伤，失血性休克”收入院治疗。
现病史：
病案
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病史记录：
2014-7-17患者诉摔伤后头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢活动障碍6小时入院，由平车送入病房，神志清楚、双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，面色苍白、双上肢可活动、双下肢感觉运动消失，遵医嘱告病重，建立两路静脉通道快速补液，积极完善相关检查。于20:00输入红细胞400 ml，血浆400 ml后未诉不适
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病案
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病史记录：
2014-7-18患者在局麻下行右侧胸腔闭式引流术。现患者神志清楚，胸腔闭式引流管通畅。引流出暗红色液体约680ml,患者精神差，再次行预防管道滑脱宣教。讲解疾病相关知识。于13:00输入红细胞2u，血浆200ml,未诉不适，20:00患者在局麻下行左侧胸腔闭式引术，引流出暗红色液体约800ml行管道滑脱知识宣教
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病案
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病史记录：
2014-7-19患者诉胸背部疼痛，精神饮食可，睡眠可，尿管通畅，大便未解。查体： BP110/66mmHg； 双侧胸腔闭式引流管通畅，自胸腔闭式引流管后右侧已引流出1400ml。左侧引流出1000ml液体。目前Spo2（面罩吸氧后）94%，心率96次/分，查体：双乳平面以下感觉障碍，运动障碍，双膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。赵宙副主任医师查房后指示继续告病重，吸氧、心电监护，行胸腔闭式引流。行扩容、营养支持，防感染、营养神经、防止病减轻神经水肿治疗。继续观察病情变化。
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病案
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