文档介绍：心力衰竭护理查房 904 区付沙沙莫秋鹃病史汇报患者茅亚芳,女, 81 岁,因“反复胸闷气喘八年余,再发伴腹泻四天”,于 2012 年 12 月 15 日拟“心功能不全”收治入院,入院时神志清楚,予入院宣教等。患者诉胸闷,遵医嘱予氧气吸入 3升每分,予心电监护,示“房颤心律”。?入院查体: T: ℃,P: 108 次每分,呼吸 24 次每分,血压 100/69mmHg ?既往史: 患者无药物过敏史,有高血压病史 20 余年,有脑梗、痛风病史,有心房纤颤及慢性肾功能不全,否认肝炎结核等传染病史,无食物及药物过敏史,否认外伤及输血史。?专科检查: 心电图示心房颤动,完全性右束支阻滞,电轴右偏,血钾 ,血钠 120mmol/L , TNT 正常, CKMB 44U/L 。?初步诊断: 冠心病, CABG 术后,重度二三尖瓣关闭不全, 房颤,心功能三级,高血压三级。主要护理诊断?气体交换功能受损?体液过多?活动无耐力?清理呼吸道无效?营养失调?电解质紊乱?潜在皮肤完整性受损?潜在栓塞?潜在泌尿系感染?潜在受伤危险 2012-12-15 : 气体交换功能受损—与肺淤血有关目标:患者三日内诉胸闷,气喘好转。措施: 1、予患者半卧位,吸氧 3L/ 分。 2、遵医嘱予改善心功能治疗,并观察疗效及副作用。 3、观察呼吸困难出现的时间,与体位的关系, 诱因及缓解方式; 4、遵医嘱予心电监护,观察生命体征,血氧饱和度的情况。 5、控制输液速度,每分钟 20-30 滴。 2012-12-18 : 评价: 患者胸闷气喘未有明显好转,缓解与发作反复。 2012-12-15 : 排便异常: 腹泻—予机体抵抗力下降肠胃功能失调有关。目标:患者三日内腹泻好转。措施: 1、注意保暖,保持病室温湿度适宜。 2、遵医嘱予止泻,调节胃肠功能药物使用。 3、观察排便次数,量,性质,留取化验 4、遵医嘱监测电解质情况。 5、注意肛周皮肤护理。 2012-12-18 : 评价: 患者腹泻好转。 2012-12-15 : 活动无耐力-- 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关目标:病人住院期间活动耐力逐渐增强. 1、评估活动耐力:了解病人过去和现在的活动形态,确定既往活动的类型、强度、持续时间和耐受力,判断病人恢复以往活动形态的潜力 2、制定活动计划和目标:与病人及家属一起确定活动力和持续时间,循序渐进。病人可遵循卧床休息—床边活动—病房活动—等步骤,根据病人反应及耐受力确定活动力度 3、观察活动过程中反应,若病人活动时出现呼吸困难,面色苍白是应立即停止,卧床休息,休息后症状不缓解立刻汇报医生处理 4、协助和指导病人生活护理:病人卧床期间加强生活护理,做好口腔护理及协助排尿排便等 2012-12-30 : 评价:患者目前持续卧床休息,活动受限 2012-12-15 : 有皮肤完整性受损的危险-- 与水肿所致组织细胞营养不良、局部长期受压有关目标:病人住院期间未发生压疮。措施: 1 、保持床单元及病员服的整洁与干燥,如有潮湿及时更换,勤翻身,垫气垫床,臀部翻身垫或垫柔软干燥毛巾 2 、协助病人定时翻身,避免长时间受压,在患者骶尾部及脚跟脚踝处贴泡沫敷料,防止长时间压迫导致压疮,使用便盆时动作轻柔, 防止擦伤皮肤 3、定时观察皮肤情况,观察水肿部位及受压处有无压红破溃等现象,观察水肿消退情况,遵医嘱给予消肿利尿等治疗 4、鼓励病人加强营养,进食低盐易消化食物,少食多餐,必要时补充蛋白 2012-12-30 : 评价:患者皮肤完整,未发生压疮 2012-12-15 : 体液过多: 与体循环静脉瘀血,低蛋白血症,肾功能不全有关。目标: 患者一周内水肿减轻。措施: 1、病情观察:观察水肿出现或变化的 时间,部位,性质,程度等;记录液 体出入量, 能. 2、注重皮肤护理. 3、限制钠盐和水分摄入. 4、必要时遵医嘱补充人血白蛋白. 2012-12-22 : 评价: 患者双下肢浮肿有所消退,仍有胸腔积液. 2012-12-18 有泌尿道感染的危险:与留置导尿管有关 目标:患者留置导尿期间无尿路感染发生 措施: (1). 严格执行无菌操作进行导尿(2). 留置尿管时间不宜过长,容易发生 感染,及时排空集尿袋中的尿液,定时夹闭尿管. (3) 观察尿液的颜色,性状,量. (4)每日清水清洗会阴部2-3次,保 持会阴及尿道口周围清洁. (5)遵医嘱留取尿液化验. 2012-12-30 评价: 患者未出现