文档介绍：入
院
记
录
姓
名：彭云
职
业：无
性
别：女
工作单位：无
年
龄： 55
联系人：谭小洪
民
族：汉族
电
话：
婚
姻：已婚
联系地点：湖南衡阳市珠晖区湖北路口
籍
贯：湖南衡阳
病史陈说者：自己
住
址：衡阳市湖北路口菜市场
住院日期： 2014-6-14
发病节气：寒露
记录日期： 2014-6-14
主
诉：头昏、头痛伴颈部僵直不适
2＋年。
现病史：患者 2＋年前无显然诱因出现头昏、头痛，痛点固定，伴颈部僵直不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，忽视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于 361 医院，做颈椎 X 线检查后，诊断为 " 颈椎病 "" 三叉神经痛 " ，详细治疗不详，经治疗未见显然好转，故于今天到我科就诊，由门
诊以 " 三叉神经痛 " 收入我科住院。住院症见：头昏、头痛，颈部僵直不适，痛苦固定，恶心欲吐，时居心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。
既往史：患者有 3+年" 胃窦炎 " 病史，未系统治疗，当前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。 2+年前因 " 阑尾炎 " 而于我院行手术治疗，有 3+年 " 胆囊炎 " 病史，当前无临床症状，否定 " 高血压 "" 心脏病 "" 糖尿病 " 等病史，否定传得病及药物过敏史。
系统回首
头颈五官：忽视力阻碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。
呼吸系统：无长久低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸
痛、呼吸困难。
循环系统：有血压增高、头昏，没心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛苦及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难，无颜面水肿史。
内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力阻碍、烦渴多尿、水肿，无明显肥胖或显然
消瘦史。无毛发增加或零落、色素沉稳，无性功能改变。
血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。没心悸、舌痛、皮
肤粘膜出血、黄疸、淋奉承、肝脾大，无骨骼痛苦史。
关节及运动系统：无痛苦、关节红肿、关节畸形。
神经精神系统：见现病史。无心识阻碍、记忆力改变、视力阻碍、抽搐，无精神异样等病史。
个人史：生于祖籍，无外处长久居住史，无疫区居住史。向来生活规律，无抽烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄成婚，配偶及儿女均健康。
家族史：否定家族性传得病史及遗传病史。
中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄滋润、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养优秀、语言清楚、无咳嗽、无呕吐、叹气、呻吟、腹鸣之声；无异样气味；舌紫暗，苔白，脉弦涩。
体格检查：T： ℃ P ：72 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ：110/70mmHg
发育正常，营养中等，步入病房；难过面貌，神志清楚，回答贴题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋奉承未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反