文档介绍：医疗器械经营企业变更所需提交形式材料及范例(一)基本材料: 1 、企业变更《医疗器械经营企业许可证》的申请书( 见范例一); 2、《医疗器械经营企业许可证》变更申请表( 一式两份,必须打印,不得手写,其余材料均提交一份)( 见范例二); 3、《医疗器械经营企业许可证》正、本原件( 范例略); 4 、所提交材料真实性的自我保证声明( 见范例三); (二)必备材料: 1 、变更质量管理人员的,提交基本材料的同时提交新任质量管理人员的身份证( 范例略) 、学历证书或者职称证书复印件( 范例略); 2 、变更企业注册地址的,提交基本材料的同时提交变更后地址的产权证明( 范例略) 或者租赁协议复印件( 见范例四) 、地理位置图( 见范例五) 、平面图(见范例六) 及存储条件说明( 见范例七); 3 、变更经营范围的,提交基本材料的同时提交拟经营产品注册证的复印件( 范例略) 及相应存储条件的说明( 范例略); 4 、变更仓库地址的,提交基本材料的同时提交变更后仓库地址的产权证明( 范例略) 或者租赁协议复印件( 见范例四) 、地理位置图( 见范例五) 、平面图(见范例六) 及存储条件说明( 见范例七); 5 、变更企业名称需提供已变更的《营业执照》复印件( 范例略) 或《企业核名通知书》( 范例略); 6 、变更法人、负责人的, 提交基本材料的同时提交已变更的《营业执照》复印件( 范例略)。范例一: 申请书黑龙江省食品药品监督管理局: 我公司因原经营地址租期已到, 依据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营企业许可证》等相关法律规定, 申请变更医疗器械经营注册地址至:哈尔滨市 XX区 XX街 XX号X层 XXX 室。特此申请。 XXXXXXXXXXXXX 公司 XXXX 年 XX月 XX日范例二: 《医疗器械经营企业许可证》变更申请表申请单位名称: XXXX 公司日期: XX年 XX月 XX日项目原《许可证》内容申请变更内容企业名称 XXXX 公司--------------------( 不变) 企业注册地址哈尔滨市XX区XX街XX号X层 XXX 室( 原址) 哈尔滨市XX区XX街XX号X层 XXX 室( 变更后新址) 法定代表人 XXX --------------------( 不变) 企业负责人 XXX --------------------( 不变) 质量管理人 XXX ---------------------( 不变) 仓库地址 XXX --------------------( 不变) 经营范围 XXX --------------------( 不变) 联系人 XXX 联系电话 XXX XXX XXX XX 许可证编号黑 XXX XXX 发证日期 XX年 XX月 XX日有效期 XX年 XX月 XX日经办人意见处长意见范例三: 声明黑龙江省食品药品监督管理局: 我公司郑重声明:我公司为申请《医疗器械经营企业许可证》变更所提交一切材料均真实、完整,我公司对此承担全部法律责任。 XXXXXXXXXXXXX 公司 XXXX 年 XX月 XX日范例四: 租赁协议( 变更注册地址、变更仓库地址范例) 本合同当事人出租方(以下简称甲方): 承租方(以下简称乙方): 根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲、乙双方在平等、自愿的基础上, 就甲方将房屋出租给乙方使用, 乙方承租甲方房屋事宜,为明确双方权利义务,经协商一致,订立本合同。第一条甲方保证所出租的房屋符合国家对租赁房屋的有关规定。第二条房屋的坐落、面积、装修、设施情况 1、甲方出租给乙方的房屋位于(省、市)(区、县); 门牌号为 2、出租房屋面积共平方米(建筑面积/ 使用面积/ 套内面积)。 3 、该房屋现有装修及设施、设备情况详见合同附件。该附件作为甲方按照本合同约定交付乙方使用和乙方在本合同租赁期满交还该房屋时的验收依据。第三条甲方应提供房产证( 或具有出租权的有效证明)、身份证明(营业执照) 等文件, 乙方应提供身份证明文件。双方验证后可复印对方文件备存。所有复印件仅供本次租赁使用。第四条租赁期限、用途 1 、该房屋租赁期共个月。自年月日起至年月日止。 2 、乙方向甲方承诺,租赁该房屋仅作为使用。 3 、租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。乙方如要求续租,则必须在租赁期满个月之前书面通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。第五条租金及支付方式 1、该房屋每月租金为元(大写万仟佰拾元整)。租金总额为元(大写万仟佰拾元整)。 2、房屋租金支付方式如下: 甲方收款后应提供给乙方有效的收款凭证。第六条租赁期间相关费用及税金 1、甲方应承担的费用: (1 )租赁期间,房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。如果发生政府有关部门征收本合同中未列出项目但与该房屋