文档介绍：（医疗药品管理）药品 GSP
申报范本
1、《药品运营质量管理规范认证申请书》1 份；
附《药品运营质量管理规范认证申请书》的示范文本共 6 页
示范文本
附件 1
受理编号：
药品运营质量管理规范认证申请书
申请单位：XX 药房(公章)
填报日期：XXXX 年 XX 月 XX 日
受理部门：市药品监督管理局 XX 分局
受理日期：XXXX 年 XX 月 XX 日
填报说明
1、认证申请书应为原件，内容填写应准确、完整，不得涂改。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执
业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注
册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统壹使用 A4 型纸张，
标明目录及页码且装订成册。
所有内容严格按许可证填写
企业名称 XX 药房
地址 市 XX 区 XX 街 XX 号 邮编 1000XX
按 照
工 商
营 业
执 照
填写
中成药、化学药制剂、抗生
运营方式 零售 运营范围
素、生化药品
开办 职工 上年销售额
运营性质 个人独资 8
时间 人数 （万元） 0
技术职
法定代表人
执业药师 称指药
(企业负责 无
李 XX 职务 经理
或技术职称 师、从
人)
业药师、
企业质量 执业药师
张 XX 职务 质量管理员 药师 中药师
负责人 或技术职称
等
质量管理部 执业药师
王 XX 职务 XX 中药师
门负责人 或技术职称
联系人 赵 XX 电话 XX 传真 XX
XX 药房成立于 200X 年 X 月 X 日。自开业以