慢病管理工作程序(郑治国).ppt

文档介绍：慢病管理工作程序
德阳市疾病预防控制中心
慢病所 郑治国
培训内容
一、如何做好慢病管理
二、高血压病人规范化管理工作
三、糖尿病人规范化管理工作
一、如何做好慢病管理（一）慢病管理的目标短期目标1、降低慢病危险因素对病人身体状况的伤害；2、增强病人机体抵抗疾病的能力；3、增强病人机体损伤的自我修复能力；长期目标1、控制病人病情，延缓（阻止）疾病并发症的发生；（延长生命、减轻病痛、降低疾病负担、提高生命质量）2、努力使疾病向康复方向转化；
（二）如何控制慢病
1、慢病的致病因素构成及所控制的程度
内在因素（30%） （15%）
慢病患病基因；
慢病保护基因；
机体自我修复基因；
外在因素：环境因素；（8%） （4%）
生活方式及****惯（60%）
吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺少体育锻炼、超重、精神紧张、高血压、高血脂；
医疗技术水平；（4%）
人体通过自身的努力，对各种致病因素的自我控制程度右到80%以上，所以慢病是可以预防的， 也是可以控制的。
3、发病机制
（1）致病因素与健康状况的关系
健康——亚健康——疾病——死亡。
1）致病因素的伤害力＞机体抵抗力+修复力：
轻度、短期伤害：亚健康状态；
中度、中长期伤害：疾病状态或死亡状态；
重度伤害：死亡状态；
2）致病因素的伤害力=机体抵抗力+修复力：维持原有健康状态；
3）致病因素的伤害力＜机体抵抗力+修复力：健康状态向更高级转化；
4、控制慢病的主要措施
（ 1）减少和降低慢病危害因素对人体的伤害；
（2）加强人体自身状况的修复；
（3）控制疾病现状，预防各种并发症的发生。
5、社区医生在慢病管理中的作用
慢病控制的主体：病人自己；
医生的作用：帮助病人；
助人自助，帮助病人了解自己，学会自我管理，才能远离疾病，获得健康。
6、医生该做什么
（1）帮助病人完成自我管理；
1）了解病人的健康状况、疾病状况及相关健康因素；
2）对病人进行了综合的健康评估；
3）根据病人健康评估结果制订科学的、个性化的、可实施的健康干预方案；
4）采取各种措施组织病人实施健康干预方案，并作好相关记录；
5）对病人健康干预结果进行评估，了解干预效果，并根据干预结果进行方案调整。
（2）传播健康知识
教会病人该做什么，不该项做什么，如何做，做到什么程度等；
理念—行为****惯—状态
二、高血压病人规范化管理工作
（一）管理对象（服务对象）
1、辖区内常住人口；（包括居住6个月以上非户籍人口）
2、35岁及以上；
3、原发性高血压；