医疗纠纷处理协议书.docx

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医疗纠纷处理协议书
纠纷处理协议书
甲方：-----------医院：
乙方(或患方直系亲属)：
患者基本情况：
姓名：　　　性别：　　年龄：　　住址：　　　　　　　　　　　住院号：
患者　　　于　　　年　　月　　日在甲方住院,诊断为：
住院　　天，患者治疗结果：（死亡、伤残、好转、痊愈）后造成纠纷。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
　　一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
　　二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：　　　　　　元。
　　三、补偿款给付时间：
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。
　　四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
　　五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。
　
甲方：　　　　　　　　　　　　　　　　乙方（或直系亲属）：
　　　　
见证（或公证）:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日