文档介绍：1
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天
时间
住院第1天
（入院日）
住院第2天
（手术准备日）
住院第3-4天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要）
上级医师查房，初步确定手术方式和日期
向患儿家属交待诊疗过程和住院事项
上级医师查房，确认手术方案
开术前医嘱、完成术前准备
术前讨论（视情况而定）
完成必要的相关科室会诊
签署手术知情同意书、自费用品协议书
签署手术麻醉知情同意书
向家属交待围手术期注意事项
完成术前小结和上级医师查房记录
完成手术
开术后医嘱
术者完成手术记录
住院医师完成术后病程
术者查房
向患者/家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
外科二级护理
饮食：◎普食◎半流食◎流食◎其他
临时医嘱：
血尿便常规检查、血型、凝血功能
肝肾功能、感染性疾病筛查
心电图（视情况而定）
正位胸片
超声心动图（先心病患儿）
临时医嘱：
拟明日全麻下行唇裂修复术
术前6小时禁食水
口鼻腔清洁
抗菌药物：术前30分钟
长期医嘱：
全麻术后护理常规
外科一级护理
术后6小时流食
临时医嘱：
心电监护
持续/间断吸氧
抗菌药物
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施及设备
入院护理评估
指导饮食及喂养方法
执行入院后医嘱
指导进行心电图、影像学检查等
护理记录
晨起静脉取血
术前宣教及告知卫生知识
嘱禁食、水时间
口鼻腔清洁
药敏试验
护理记录
术前更衣、遵医嘱给药
观察术后病情变化
观察创口出血情况
给予术后饮食指导
指导并协助术后活动
护理记录
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2..
□无 □有，原因：
1.
2..
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
2
时间
住院4-5天
（术后第1日）
住院5-7天
（术后第2-3日）
住院8-10天
（术后第4-7天，出院前日）
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房，观察病情
住院医师常规病历记录
询问进食量
观察体温
观察伤口渗出，伤口清洁
上级医师查房，观察病情
住院医师常规病历记录