文档介绍：医学信息学论文 病案质控流程与反馈
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前言
我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统<br****惯作法，工作和服务流程重复繁琐，人力物力的浪费，不
适应高效创优的服务理念。
随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和
客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作
流程，建立病案质量控制体系已成为现代医院质量管理的目
标之一，具有极其重要的意义。
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讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
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病案质控概述
1、基本概念
质量控制(quality control)
是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。
是通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。
目的是通过查找质量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷(提高服务效果、降低成本、增加效益等)。
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病案质控概述
病案管理：是医疗管理的重要内容之一， 也是一种创造知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多途径，多方面。
病案质控：是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况。因此，病案质控就成为医疗质量监控的资料来源之一。
病案质控的目标：就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等方面提出的质量要求。
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病案质控概述
病案质控包括：
病案管理质控
病案内容质量质控两部分。
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病案质控概述
病案管理质控：是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估。例如，出院病案的回收率、门诊病案的当日回库率、疾病分类编码的准确率等。通常，对病案本身记录的缺项检查也包括在管理质量控制范畴。 病案管理质控一般由受过病案管理专业培训的人员来完成（现状是病案管理或医学相关专业人员及工勤人员）。
病案内容质量质控：主要通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控。 病案内容质控主要由良好医学背景的人员来完成（多数医院是临床医生）。
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病案质控概述
2、国内外病案质控现状
国内：大部分医院对于病案质量的管理由质量管理部门负责，通过终末及运行病案质量监控实现管理要求。
国外：如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。
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病案质控概述
终末病案检查案例
检查项目：死亡病例讨论
检查方法：抽调1个季度全院78例死亡病例；逐份检查原始病案的死亡讨论记录；到科室检查死亡讨论记录本。
检查结果：78例死亡病例涉及21个临床科室，病历中缺死亡讨论2份，科室神经外科，妇产科；讨论记录本完整45例，缺33例。
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病案质控概述
病历学术质量检查
妇产科绒癌组（冯**）1月共检查运行病历21份
于**（3份）: 现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单，化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻，口腔溃疡情况等
李**（3份）,黎**（1份）: 完整无明显缺陷。
单**（4份）: 字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏
王**（2份）: 病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。
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