文档介绍：麻醉记录单填写原则
麻醉记录是临床麻醉工作中一种不容忽视环节，麻醉医师必要对病人在麻醉手术过程中状况与变化、采用解决办法及术后随访等全过程作出及时、真实、确牢记录。麻醉记录不但有助于保证临床麻醉精确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵第一手材料；此外，还是举足轻重法律根据。因而，麻醉记录优劣是临床麻醉质量考核重点之一。
1、总规定
(1)及时：麻醉术前小结要准时完毕记录；麻醉中管理在麻醉中完毕；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完毕；麻醉后应随访72小时，每次随访须及时记录。
(2)精确：按实查成果，精确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必要按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，笔迹清晰，字大小不应超过格子。
(4)完整：每一项目必要有内容或“/、“未查”，不能有空格，
（5）一致：正副页记录必要一致。
2、麻醉前访视：
（1）病史复****一方面要详细复****所有住院病史记录，然后有目地追询与麻醉关于病史，着重理解。
①主诉现病史：理解发病以来症状，体征及演变过程，理解与麻醉用药有互相作用某些治疗用药时间、剂量。
②既往史及个人史：理解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用***史，有否怀孕等，特别注意与麻醉关于疾病，同步追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种***和麻醉办法，麻醉中及麻醉后状况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(涉及***)过敏史。
(2)全身状况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观测病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，理解血、尿、粪、出凝血时间等常规检查、特殊检查成果，针对与麻醉实行有密切关系器官和部位进行重点复查，涉及呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术病人，或与常规检查有明显差别者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作关于实验室检查和特殊功能测定，必要时请关于专科医师会诊，商讨进一步术前准备办法，按会诊规定作好记录。
(3)术前评价：依照麻醉前关于访视成果涉及病史、体检和实验室资料，全面理解手术病人全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些局限性，麻醉前尚需做哪些积极解决；明确器官疾病和特殊病情危险所在，手术中也许浮现并发症及其防治办法；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术耐受力进行综合分析和评价，简要扼要地填写在病情预计栏内。
（4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神承担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。惯用麻醉前用药有：①镇定和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组***药。药物种类、剂量、用药时间和途径，总规定是但愿药效发挥最高峰时间，正好是病人被送人手术室时间，并记录药名与剂量和效果。
3、麻醉中管理
(1)普通项目：
①全身状况：依照 ASA分类原则评级和急诊或择期上划“√”
②麻醉用药常要依照体重或体表面积计算。对危急或不能站立病人，凡无法作体重测量者，简朴地做法是询问病人或作大体预计，填写“约××kg”，固然精确性差些，但也实用。但是对择期及小儿病人必要强调测