文档介绍：施工组织设计 / 施工方案报审表
工程名称：车间九编号： —
致：（工程监理机构）
我方已完成车间九工程施工组织设计 /（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附：
□ 1 施工组织设计
2 应急救援预案 工程安全专项施工方案
3 工程施工方案
4
本次申报内容系第次申报。
施工工程经理部（盖章）
工程经理（签字、执业印章） 2016 年月日
施工工程经理部
工程监理机构签
签
人姓名及时间
收人姓名及时间
审查意见：
专业监理工程师（签字）年月日
审核意见：
工程监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日
建设单位签收
人姓名及时间
工程监理机构签
收人姓名及时间
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）年月日
注： 1、施工工程经理部至少在计划开工日期前 7 天提出本报审表，给工程监理机构、建设单位
审查、审批留出必要的时间。
2、本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
表 专项施工方案审批表（总包）
工程名称 车间九 日 期
施工单位
专项施工方案内容简述：
应急救援预案
专项施工方案附在表后
编制人签名
审核部门 审查意见 审核人 审核日期
技术
安全
质量
总承包单位技术负责人审批意见：
签名： （总承包单位公章）： 年 月 日
车间九
应
急
预
案
2016年 6 月
目录
一、工程简况 1
二、施工现场危险源识别、分析 1
三、应急机构及职责 2
四、突发事件专项方案 10
五、针对性危险源突发事件专项方案 25
应急救援预案
一、工程简况
序号
1
工程
工程名称
车间九
内
容
建筑面积
建筑层数
建设单位
设计单位
4 参建单位
监理单位
施工单位
二、施工现场危险源识别、分析
1、本工程一般危险源清单：
序
危险性较大分部分项工程/ 部
存在不安全因素（或危险源）可能导致的事故
号
位、环节
1
基坑施工
坍塌、高处坠落、物体打击、交通、机械伤害
2
模板工程施工
高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、坍塌、火灾
3
脚手架工程
高处坠落、触电、物体打击、坍塌、火灾
4
钢筋、混凝土工程施工
高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、火灾
5
砌体、装饰工程施工
高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、坍塌
6
现场施工机械安装使用
高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、坍塌
7
塔吊安装、拆卸、使用
坍塌、高处坠落、触电、物体打击、碰撞
8
办公室
触电、火灾
2、根据本工程施工现场的施工特点，工地现场可能发生的安全
事故有：坍塌、高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、火灾等，
本应急救援预案的人力配备、物资配备、技术准备主要针对这几类
事故来编写的。
三、应急机构及职责
1、现场应急组织机构成员
为了保护本企业从业人员在经营活动中的身体健康和生命安全，保证本企业在出现生产安全事故时，能够及时进行应急救援，从而最大限度地降低生产安全事故给本企业及本