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附表一:MSQ量表
注:(MSQ)由这些指标计算得出。请按实际情况进行评估,并按提供的标准将评眩晕症状强度和眩晕持续时间评估结果值0/1/2/3/4/5填写在每题后的单元格内。
一、评估标准:
眩晕症状强度 眩晕持续时间
(0-5) (0-3)
0 没有 <5秒或没有
1 轻微 5-10秒
2 轻度 11-30秒
3 中度 >30秒
4 严重
5 重度
二、测试结果:
MSQ量表
测试项目/测试结果
眩晕症状强度
眩晕持续时间
强度+持续时间
(改变体位前如有眩晕症状,请在此进行标记程度)
-Dix
-Dix
-Dix
-Dix回到坐立
,头靠左膝
,头靠右膝
,右转180度
,左转180度
总得分: MSQ(运动敏感度)指数: MSQ评价:
附表二:眩晕障碍量表(dizziness handicap inventory ,DHI)
注:此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。请在每个问题后选择是/否,或者有时,并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答。
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项目
眩晕障碍量表DHI
分值
P1
向上看会加重眩晕或平衡障碍吗?
E2
您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落?
F3
是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行?
P4
在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
F5
是否会因为眩晕或平衡障碍,使您上下床有困难?
F6
是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动,比如出去晚餐,看电影,跳舞或聚会?
F7
是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难?
P8
进行剧烈活动时,比如运动、跳舞;或者做家务,比如扫除,放置物品会加眩晕或平衡障碍吗?
E9
是否会因为眩晕或平衡障碍,使您害怕在没有人陪伴时独自在家?
E10
是否会因为眩晕或平衡障碍,使您在他人面前感到局促不安?
P11
做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍?
F12
是否会因为眩晕或平衡障碍,而使您恐高?
P13
在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗?
F14
是否会因为眩晕或平衡障碍,而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难?
E15
是否会因为眩晕或平衡障碍,而使您害怕别人误认为您是喝醉了?
F16
是否会因为眩晕或平衡障碍,使您无法独立完成工作?
P17
在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
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