简谈病历书写基本规范.ppt

文档介绍：简谈病历书写基本规范（西医部分） ———主要指住院病历书写
-----合管办 李正兴
根据国家卫生部《病历书写基本规范》的要求：从2010年3月1日起执行：
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图像、影像、切片等资料的总和。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称，可以用外文。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、标点正确。