文档介绍：妇产科文书记录
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妇产科工作特点
临床护理存在问题
书写标准及总体要求
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具体 书写方法
主 要 内 容
工作担心忙碌（病人数量大周转快）
面对特定病人群体, 病人期望值高
包含隐私、伦理问题多
产科临床护理对护理人员提出更高 专业化、专科化 要求
妇产科 工作特点
临床护理存在问题
忽略了肿瘤病人 生活质量问题
只重视了对产科基础病情（胎心、胎动） 观察, 却忽略了并发症 评定与观察
专科评定不够全方面, 以致没有提前处理存在问题
提前宣传教育意识不强
只管宣传教育, 忽略对宣传教育效果 评价
危重病人观察不到位, 处理机械、被动, 对处理后 再次评定欠缺
临床护理存在问题
护理问题存在 原因
缺乏规范 培训
护士缺乏对患者 全方面评定
缺乏层级管理
护士知识缺乏
不懂做
出现问题
才处理
现象
终末式管理
质量得不到确保
出台了《产科专业关键能力建设指南》→层级培训, 层级管理
出台了《临床护理技术规范》→规范化培训教材
出台了《临床护理文书规范》→提供指导, 质量控制
书 写 原 则
表现“实时性”
书写方法要表现和适应分层级管理、连续性排班和责任制 全人护理模式。
明确权限和职责, 谁实施, 谁签字, 谁负责。
书写分级总体要求
见****实****进修、试用期护士: 全部 护理统计均应由本医疗机构 含有独立执业能力 注册护士修审并署名。
书写分级总体要求---初级
评定与书写正常与通常高危待产患者产科首次护理统计单
观察与书写孕产妇生命体征, 患者病情改变（待产统计）
书写所做 诊疗与护理方法（实时统计, 写我所做）