文档介绍：病程记录书写规范和注意事项
一、病程统计概念
病程统计是指继入院统计以后, 对患者病情和诊疗过程所进行 连续性统计。内容包含患者 病情改变情况、关键 辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取 诊疗方法及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人通知 关键事项等。
二、病程统计书写规范
（一）日常病程统计书写规范;
日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程 常常性、连续性统计。由经治医师书写, 也能够由实****医务人员或试用期医务人员书写, 但应有经治医师署名。书写日常病程统计时, 首先标明统计时间, 另起一行统计具体内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计, 天天最少1次, 统计时间应该具体到分钟。
对病重患者, 最少2天统计一次病程统计。对病情稳定 患者, 最少3天统计一次病程统计。长久住院患者每个月一次阶段小结。
（二）特殊病程统计书写规范
1、首次病程统计:
: 首次病程统计是患者入院后由经治医生或值班医生书写 第一次病程统计, 应在住院后8小时内完成。
、单列标题—首次病程统计; 内容包含病例特点、诊疗、诊疗依据、判别诊疗、病情估量、诊疗计划;
范例
-08-13 12:30 首次病程统计
患者, 刘某某, 男, 70岁, 已婚, 汉族, 永寿县常宁镇人, 因突发胸骨后疼痛3小时于 8月13日12:30分入院,
一、病例特点:
1、老年（70岁）男性,
2、发病急, 病程短即3小时;
3、关键症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢放射, 伴冷汗淋漓, 无恶心呕吐, 含化***甘油无效果, 原有高血压病史血压180-200/90-105.
4、体格检验: , P90次/分, R18次/分, BP108/80精神差, 两肺呼吸音粗, 未闻及干湿性罗音, 心率90次/分, 律齐, 各瓣膜区未闻及病理杂音。
5、EKG提醒前壁心肌梗死。
二、初步诊疗和诊疗依据
1、急性前壁心肌梗死 心功效2级, 诊疗依据: （1）老年男性, 有高血压病史; （2）用力后忽然胸骨后疼痛, 大汗淋漓, 放射痛, 含***甘油无效; （3）EKG提醒心前壁心肌梗死;
2、高血压病 血压正常极高危型; 诊疗依据: (1)原有高血压病史, 血压在180-200范围, （2）入院血压正常; （3）已经有心肌梗死改变。
三、判别诊疗
1、心绞痛 （1）支持点为用力后忽然出现胸骨后疼痛, 且向左肩部放射, 大汗淋漓, 不支持点: （2）心绞痛通常连续不超出15分钟, 本例3小时; （3）心绞痛心电图通常出现S-T 压低或抬高, 本例出现心肌梗死改变。（4）心绞痛心肌酶谱正常, 而本例心肌酶谱异常。
2、主动脉夹层瘤 以猛烈胸骨后疼痛为主, 但疼痛开始就达高峰, 可有放射痛, 部位有所不一样, 部分可出现临时性下肢瘫痪, X线主动脉有显著改变, 心电图无心肌梗死改变。
3、急腹症 急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、可有上腹部疼痛, 具体问询病史, 检验, 相关化验能够排除。
四、病情评定 D型
五、诊疗计划:
1、1级护理
2、低盐、低脂流质饮食
3、吸氧、心电监护、动态观察心电改变
4、急查凝血四项, 心肌酶谱, 完善三大常规、肝功、肾功、血脂, 彩色心脏B超, 胸部DR,