医院质量管理课件课件.ppt

文档介绍：医院质量管理课件
美国病人安全问题
每年有10万人死于医疗错误
7%住院病人取得院内感染
1%住院病人接收错误 药品
在一家医院死于能够避免 人为错误 机会是一架飞机 10000倍
种类
#
%
手术部位差错
691

***
641

严重术后并发症
598

给药错误
470

治疗延迟
390

病人跌倒或坠床
370

… …
5208例不良事件分析——医疗机构评审联合委员会（ ）
不良事件造成 损失
患者 生命、身心健康
医疗赔偿（美国17~29亿美元/年）
声誉下降
医务人员 自信心
社会负担
To Err Is Human人非圣贤, 孰能无过
患者安全是全球关注 关键问题
提升安全必需关注系统而非个体
系统包含:
技术、实践、程序、制度、组织文化
组织文化在安全文化中 定义:
引导职员 行为
我们在组织内做事 方法
人类会犯错!
建立一个更安全 医疗系统!
——Institute of Medicine (IOM) 1999
To Err is Human:
Building a Safer Health System
差错  伤害
瑞士奶酪
医生, 药剂师, 护士。。。
领导, 主管, 政策制订者。。。
James Reason 相关凿子 比方