文档介绍：急性心肌梗死治疗指南
多年来, 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 诊疗和诊疗取得了关键进展, 第三版"心肌梗死全球定义"已公布, 欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI诊疗指南作了修订, 欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时, 中国外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织教授对 中国急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和诊疗指南作一更新。
本指南对诊疗 推荐以国际通用方法表示: Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某诊疗方法或操作有益、有效, 应该采取; Ⅱ类推荐指某诊疗方法或操作 有效性还有争论, 其中Ⅱa类推荐指相关证据和（或）见解倾向于有效, 应用该诊疗方法或操作是合适 , Ⅱb类推荐指相关证据和（或）见解尚不能充足证实有效, 需深入研究; Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某诊疗方法或操作无用和（或）无效, 并对一些病例可能有害, 不推荐使用。证据水平A级指资料起源于多项随机临床试验或荟萃分析; B级指资料起源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究; C级指资料起源于教授共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、心肌梗死分型
中国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义", 将心肌梗死分为5型。
1型: 自发性心肌梗死
因为动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层, 引发一支或多支冠状动脉血栓形成, 造成心肌血流降低或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重 冠状动脉病变, 少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
2型: 继发于心肌氧供需失衡 心肌梗死
除冠状动脉病变外 其她情形引发心肌需氧与供氧失平衡, 造成心肌损伤和坏死, 比如冠状动脉内皮功效异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
3型: 心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新 缺血性心电图改变或左束支阻滞, 但无心肌损伤标志物检测结果。
4a型: 经皮冠状动脉介入诊疗（PCI）相关心肌梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常 患者在PCI后cTn升高超出正常上限5倍; 或基线cTn增高 患者, PCI术后cTn升高≥20%, 然后稳定下降。同时发生: （1）心肌缺血症状; （2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞; （3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或连续性慢血流或无复流或栓塞; （4）新 存活心肌丧失或节段性室壁运动异常 影像学表现。
4b型: 支架血栓形成引发 心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发觉支架植入处血栓性阻塞, 患者有心肌缺血症状和（或）最少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型: 外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线cTn正常患者, CABG后cTn升高超出正常上限10倍, 同时发生: （1）新 病理性Q波或左束支阻滞; （2）血管造影提醒新 桥血管或本身冠状动脉阻塞; （3）新 存活心肌丧失或节段性室壁运动异常 影像学证据。
本指南关键叙述1型心肌梗死（即缺血相关 自发性急性STEMI） 诊疗和诊疗。
二、STEMI 诊疗和危险分层
（一）临床评定
1．病史采集（略）
2．体格检验（略）
（二）试验室检验
1．心电图
对疑似STEMI 胸痛患者, 应在首次医疗接触（FMC）后10 min内统计12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。经典 STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时, ST段改变能够不显著）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称 T波。首次心电图不能明确诊疗时, 需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有利于诊疗。左束支阻滞患者发生心肌梗死时, 心电图诊疗困难, 需结合临床情况仔细判定。提议尽早开始心电监测, 以发觉恶性心律失常。
2．血清心肌损伤标志物
cTn是诊疗心肌坏死最特异和敏感 首选心肌损伤标志物, 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高, 10～24 h达成峰值, 并可连续升高7～14 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判定心肌坏死 临床特异性较高, STEMI时其测值超出正常上限并有动态改变。溶栓诊疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊疗再发心肌梗死。肌红蛋白测定有利于STEMI早期诊疗, 但特异性较差。
3．影像学检验
超声心动图等影像学检验有利于对急性胸痛患者 判别诊疗和危险分层（Ⅰ, C）。