文档介绍：神经内科业务查房
目录
一、病史汇报 五、动态病情评定
二、医疗诊疗 六、现在情况
三、护理诊疗 七、现存护理诊疗
四、护理方法
病史汇报
26床, ***, 男, 62岁。住院号***, 因突发吐词不清、左侧肢体无力9小时于20**年7月27日19: 40分急诊平车入院。查体: T 36℃, HR 61次/分, R 20次/分, BP 139／76mmHg。嗜睡状。左瞳直径约4mm, 右瞳直径约3mm, 光敏, 左上肢肌力1级, 左下肢肌力3级。
右上肢手背急诊带入留针一枚, %NS500ml +。口腔粘膜完好, 舌苔厚、发黄。左上肢肘关节皮肤发红, 全身散在抓伤, 右足外髁皮肤发红。膀胱轻度充盈。血常规示: ×10 9/L, Braden评分11分。
病史汇报
医疗诊疗
一、右侧基底节区脑出血
二、肾功效异常原因
三、血脂异常
四、血小板降低原因
护理诊疗
一、急性意识障碍: 与脑出血引发脑组织损伤相关
二、潜在并发症: 脑疝、消化道出血
三、皮肤完整性受损: 与意识障碍, 自行抓伤相关
四、有皮肤完整性受损 危险: 与意识障碍、肢体运动障碍相关
五、知识缺乏: 缺乏该疾病相关知识相关
护理方法
一、遵医嘱一级护理, 心电监护、连续低流量吸氧2L/min。20%甘露醇、七叶皂苷钠脱水降颅内压, 醒脑静健脑。暂禁食。
二、亲密观察生命体征, 意识障碍程度有没有加深观察有没有头痛、呕吐、有没有呕血、便血。
三、通知病人及家眷常见 药品及诊疗方法、不良反应及注意事项, 静脉输液时, 预防药品外渗, 注意尿量与电解质改变。
四、指导病人绝对卧床休息, 保持环境平静, 避免刺激和用力排便, 各项护理操作应轻柔。
五、予q2h翻身, 保持床单位整齐、舒适, 避免压疮 发生。
六、激励病人, 增强战胜疾病 信心, 向病人及家眷说明早期功效锻炼 关键性, 并指导功效锻炼。
七、戒烟忌酒, 坚持康复训练。
护理方法
动态病情评定
7月27日 20:15 T: ℃, HR: 61次/分, R: 21次/分, BP: 132/72mmHg。病人仍未解小便, 查膀胱充盈, 遵医嘱予留置导尿, 导出600ml黄清尿液。
增加护理诊疗及方法: 有泌尿系感染 危险: 与留置导尿相关。 保持引流通畅, 尿道护理Bid, 每七天更换导尿管, 翻身时注意不要牵拉导尿管, 避免尿管打折、受压以及脱出, 训练膀胱功效, 并统计尿液 颜色、性状及量。
7月28日10:03分遵医嘱停暂禁食改为低盐低脂饮食。左上肢肌力一级, 左下肢肌力三级。指导进食低盐、富含粗纤维饮食, 患肢良肢位 摆放。
动态病情评定