文档介绍：给药错误及防范
思 考
在实****或工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生 ？
您 感受怎样？
您认为应怎样避免发生这么 错误？
？
内 容
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概念
案例分析
原因分析
防范方法
应急预案
概念
用药错误（Medication Errors, ME） :
是指合格药品在临床使用全过程中出现 、任何能够防范 用药不妥。
依据用药错误定义, 用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等步骤。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误 责任人。依据合理用药原理, 在药品使用过程中, 用药错误关键发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个步骤。
对给药错误 定义
给药时发生下列情况, 就被认为是给药错误:
错误 病人
错误 路径
错误 剂量
错误 药品
给药时间发生显著 偏差
触目惊心、惨痛案例
案例一、异丙嗪注射液静脉注射
某大学生流感样症状, 急诊时给予异丙嗪注射液。
患者感到剧痛, 并试图拔除静脉管, 并告诉护士“可能犯错了”, 护士抚慰她没事, 离开了房间。患者发觉胳膊和手指变紫 、起泡。住院30天, 患指逐步变黑, 萎缩, 最终, 拇指和食指被截肢。
案例二、灭菌注射用水静脉滴注
500ml 灭菌注射用水误看成500ml 生理盐水静脉输注, 当意识到错误时（发觉病人出现血尿）, 约400ml已经输入患者体内。患者发生肾功效损害, 肌酐浓度从90 μmol/l 上升到 400 μmol/l, 送入ICU抢救, 后脱离生命危险。
未严格实施查对制度! !
案例分析:
1、异丙嗪系H1受体拮抗剂, 临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等, 该药含有苯酚, pH4-。说明书推荐给药路径是肌内注射, 在特殊紧急情况下也可缓慢静注（现在大多数医院采取 路径）并提议:
浓度不要超出25mg/ml
给药速度不要超出25mg/min
确保静脉管路通畅
如患者汇报有烧伤感, 立刻停止注射。
2、灭菌注射用水, 仅作药品溶剂使用, 不得直接静脉输注。
2、灭菌注射用水, 仅作药品溶剂使用, 不得直接静脉输注
关注患者用药安全
加强医院管理, 确保医疗服务质量与安全, 是卫生改革与发展 关键内容。保障医疗安全是医院管理工作 重中之重, 医疗安全 关键目标就是要保障患者安全。
——卫生部部长陈竺, 8月
患者用药安全方面存在 问题, 在医疗不良事件汇报中约占1/3以上, 是患者安全 关键。
保障患者用药安全包含从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个步骤, 包含药师、医师、护师等多个职种, 以及患者本人, 需要经过各方面共同努力, 目标是要做到确保每一位患者 用药安全, 降低不良反应。