文档介绍：心血管护理评估
护理评定意义
是整个护理程序基础, 同时也是最关键步骤;
是为患者提供高质量个体化护理基础;
为确定护理问题、实施护理方法、评价护理效果提供依据;
护理评定
病史采集
体查和护理评定
案例介绍
黄某某, 女, 81岁, 以“气促3年, 加重伴胸痛、心悸2天” 为主诉入院, 入院症见: 患者神清, 精神疲惫, 乏力, 气促, 胸痛, 偶有心悸, 纳差, 眠可, 二便调。既往史: 高血压肾病, 急性肾炎。
检验结果:
1、抽血结果:脑利钠肽前体: >35000↑,凝血酶原国际标准化比值:
2、心脏彩超: EF:30%, 心脏考虑高血压改变, 左心泵血功效显著减退, 轻度二漏主漏。
3、心电图: 快速性心房颤动
诊疗: 中医诊疗: 1、心衰病（阳虚水泛, 瘀血阻络）
西医诊疗: 1、心力衰竭（慢性, 急性发作）
2、心房颤动
护理评定
护理查体:
视: 精神疲惫, 形体偏胖, 面色常色, 皮肤正常, 口腔黏膜完整, 舌淡暗, 舌形正常, 少苔。
触: 脉弱, 胸胁正常, 心前区无隆起, 可触及抬举样波动。
叩: 心界叩诊向左下扩大。
听: 双肺呼吸音粗, 双下肺可闻及湿罗音, 未闻及干啰音。二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音, 主动脉瓣第二听诊区闻及2/6级吹风样收缩期杂音, 余瓣膜听诊区为未闻及杂音。
护理评定--自理能力评定
研究表明:
自理能力和病情等级两个变量对评定护理分级是有意义。
自理能力: 指在生活中个体照料自己能力, 基于满足个体日常生活活动需求。
日常生活活动:指大家为了维持生存及适应生存环境而天天反复进行、最基础、含有共性活动。包含进食、洗澡、修饰、穿衣、用厕等。
护理评定--自理能力评定
评分结果: 满分100分。
<20分为极严重功效缺点, 生活完全需要依靠;
20-40分为生活需要很大帮助;
40-60分为生活需要帮助;
>60分为生活基础自理。
Barthel指数得分40分以上者康复诊疗效益最大
护理评定--自理能力评定
自理能力等级
等级划分标准
需要护理程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照顾
中度依赖
总分41—60分
大部分需要他人照顾
轻度依赖
总分61—99分
少部分需要他人照顾
无需依赖
总分100分
无需要他人照顾
自理能力分级
护理评定—疼痛
护理评定—疼痛
对于心血管病患者来说, 在很多情形中要承受对疼痛不良体验, 有时甚至因疼痛而危及其生命。
伴随护士在疼痛控制中负担责任增多, 中国外对疼痛研究也逐步深入, 建立了疼痛评定、再评定制度与程序, 对疼痛强度进行量化评定。