文档介绍：结核病基本公共卫生服务管理规范
一、服务内容 二、服务步骤 三、服务要求 四、工作指标 五、存在问题及下一步工作提议
内 容
目
深入加强肺结核可疑症状者筛查推介和结核病患者健康管理服务, 提升基层医疗卫生机构对肺结核患者发觉与诊疗管理服务质量。
相关部门机构职责
州级、县（市）级疾控中心
关键负责培训、技术支持, 督导和组织考评
县（市）医院
负责对推介到位肺结核可疑症状者提供规范诊疗诊疗和管理; 向辖区乡（镇）卫生院、小区卫生服务中心（卫生服务站）反馈推介转诊到位情况。另外, 开具病人管理通知单, 由病人带回乡镇卫生院, 由乡、村两级负责落实病人随访管理。
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乡（镇）、村级
推介可疑者, 进行患者随访管理;
质量确保, 痕迹资料管理;
接收上级培训、对村卫生室和小区服务站进行督导与考评。
患者随访管理工作依据患者方便程度, 能够由乡级或村级开展, 对应患者管理费也是谁管理谁受益标准。
假如结核病患者是由村医进行随访管理, 乡级人员也应该对每例患者按指南要求进行4次随访, 其中强化期和继续期各2次, 同时对村卫生室和村医进行督导。
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊居民或患者, 如发觉有慢性咳嗽、咳痰≥2周, 咯血、血痰, 或发烧、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者, 在判别诊疗基础上, 填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检验。1周内进行电话随访, 了解是否前往就诊, 督促其立刻就医。
《结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本》
转诊登记本应该添加电话号码, 不然无法核实病人是否转介成功
二、服务内容
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者通知单后, 要在72小时内访视患者, 具体内容以下:
（1）确定督导人员, 督导人员优先为医务人员, 也可为患者家眷。若选择家眷, 则必需对家眷进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。根据化疗方案, 通知督导人员患者“肺结核患者诊疗统计卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”填写方法、取药时间和地点, 提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者居住环境进行评定, 告诉患者及家眷做好防护工作, 预防传染。
（3）对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时, 要立刻就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者, 则将访视结果向上级专业机构汇报。
二、服务内容
（三）督导服药和随访管理
1. 督导服药
（1）医务人员督导: 患者服药日, 医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭组员督导: 患者每次服药要在家眷面视下进行。
2. 随访评定
对于由医务人员督导患者, 医务人员最少每个月统计1次对患者随访评定结果; 对于由家庭组员督导患者, 基层医疗卫生机构要在患者强化期或注射期内每10天随访1次, 继续期或非注射期内每1个月随访1次。诊疗期最少随访一般肺结核患者11次、耐多药患者35次、广泛耐药患者53次（含第一次入户访视）
（1）评定是否存在危急情况, 如有则紧急转诊, 2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊, 了解患者服药情况（包含服药是否规律, 是否有不良反应）, 问询上次随访至此次随访期间症状。问询其她疾病情况、用药史和生活方法。