文档介绍：门诊病历书写处方规范
门诊病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基础规范》
通常质量要求（10条）
1、门诊病历封面内容填写完整, 包含姓名、性别、年纪（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等对应栏目填写完整, 字迹工整易认, 通常书写要求同《病历书写规范要求》。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 二十四小时计)
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪同者姓名及与患者关系, 必需时写明陪同者住址、工作单位和联络电话
4、患者在其她医院所做检验, 应注明该医院名称及检验日期。
门诊病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基础规范》
5、急危重患者必需统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和抢救方法等。对收入急诊观察室患者应书写观察病历。抢救无效死亡病例, 要统计抢救经过, 参与抢救人员姓名、职称或职务, 死亡日期立刻间, 死亡诊疗等。
6、初步诊疗、诊疗、医师署名写于右下方。如需上级医师审核署名, 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名, 字迹应清楚易认。处理方法写在左半侧。
7、法定传染病应注明疫情汇报情况。
8、门诊患者住院须填写住院证。
9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写, 字迹应清楚易认。
10、使用通用门诊病历时, 就诊医院应在紧接上次门诊统计下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章, 章内空白处由接诊医师填写。
门诊病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基础规范》
主诉: 关键症状或体征+时间、不超出20字、能产生第一诊疗
病史: 简明扼要统计发病情况、发病时间、关键症状描述（包含病变起因、性质、连续时间、缓解方法）、伴发症状、诊治过程和疗效、简明叙述与此次疾病相关过去史、个人史、家族史（不需列题）
辅检结果: 必需辅助检验项目和结果、会诊统计（医院 时间 结果）
处理: 具体统计处理意见（包含必需辅助检验结果等）; 药品诊疗（药名、剂型、剂量、总量、使用方法）; 深入检验方法或提议; 处理后注意事项等（休息方法期限、饮食、复诊随访要求等）
署名: 全名; 字体清楚, 易识别
门诊病历格式
2013年10月17日**医院内科门诊08: 18
主诉: ***************（主诉内容, 顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
*************************************（既往史个人史家族史内容次序书写）
检验: *****************************************************（次序书写）
**************************************************（第二行起顶格书写）
*******************************************（辅助检验一内容, 顶格书写）
*******************************************（辅助检验二内容, 顶格书写）
诊疗: 1、******
2、******
处理: 1、************************* （次序书写）
*****************************（第二行起顶格书写）
2、************************* （次序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
****（署名, 在右下方书写）
门（急）诊病历内容
一、门诊病历首页（门诊手册封面）
内容应该包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品