文档介绍：居民的健康我们的责任
我中心自2005年7月起实施责任医生团体分组管理制度, 根据辖区内居委会分布情况, 组建为5个责任医生团体。我是省建行居委会责任医生团体医生, 我们团体共有责任医生1名, 助理医师2名, 责任护士3名, 关键负责辖区居民公共卫生及关键人群（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性病, 60岁以上老人、0-7岁儿童等）健康管理工作。
工作内容
一、熟悉掌握辖区内居民情况, 扎实基础;
二、全人群管理同时, 加强关键人群管理;
三、结合高血压规范化管理, 推进五种慢病防治工作;
四、主动开展双向转诊工作;
五、防范小区公共卫生突发事件;
六、定时总结、不停完善责任医生团体工作。
一、熟悉掌握辖区内居民情况
我们责任医生团体在居委会配合下, 经过入户, 建立居民健康台账, 并为每户居民建立家庭健康档案。
辖区内共有4栋高层, 居民536户, 其中外租户23户, 搬走1户, 共1663人, 常住人口1606人, 其中60岁以上老人216人, 7岁以下儿童63人。
熟悉掌握辖区内居民情况
我们对健康档案实施动态管理, 对人群改变及漏项立刻核实、补充、登记、录入电子档案, 对新发五种慢病家庭健康档案, 粘贴彩色标签, 明确标识, 便于管理。做到每一个责任医生、护士对辖区居民健康情况了如指掌。
二、全人群管理同时, 加强关键人群管理
首先主动开展健康教育, 三年来我们组织健康教育讲座四十余次, 入户及小区内宣传上千余次, 义诊十余次, 发放健康宣传资料五千余份, 发放限盐勺五百余个, 而且每个月上百次电话随访、督导, 对居民进行健康教育、不良生活方法干预、指导用药、疗效观查等。
经过多个形式健康宣传教育, 提升了居民对健康认识和重视, 改善了不良生活方法, 提升了生活质量, 我们与小区居民建立了良好医患关系。顺利开展了对全人群管理以及关键人群管理。
全人群管理同时, 加强关键人群管理
经过加强关键人群管理, 预防和降低心脑血管疾病发生, 控制严重影响中国居民身心健康五种慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤）, 发病率显著下降, 并发症降低了。
省建行居委会2007—2009年五种慢病患病情况
三、结合高血压规范化管理, 推进五种慢病防治工作
2007年我中心开始实施高血压规范化管理, 我们责任医生团体首先组织辖区内居民无偿体检, 对检出高血压患者立刻填写规范化管理列表, 了解她们基础健康情况, 进行高血压危险分层分级, 制订科学诊疗方案, 经过入户、电话、门诊等多个形式对高血压患者进行定时随访（低危三个月随访一次, 中危两个月随访一次, 高危一个月随访一次）。
结合高血压规范化管理, 推进五种慢病防治工作
于2008年承接了“国家十一五课题--高血压综合防治”,共随访209例, 我团体管理56例, 在责任医生团体科学管理下, 让高血压患者愈加了解和支持我们“高血压小区规范化管理”, 配合我们工作, 参与到我们项目之中, 使高血压患者达成了: 了解高血压危害了; 规律服用降压药了; 血压控制平稳了; 临床症状降低了; 心情舒畅了; 生活质量提升了; 心脑血管疾病发生率降低了。使部分高血压患者从被动管理转变为主动配合, 有还把自己家眷、亲人、邻居、好友带来要求接收我们规范化管理。最终以“高血压防治研究工作”促进了高血压小区规范化管理工作, 推进了五种慢病防治工作。
结合高血压规范化管理, 推进五种慢病防治工作
对糖尿病等五种慢病及60岁以上居民坚持每季度随访一次, 随访中了解和监测她们血压、血糖、心率及临床症状、用药情况, 针对存在问题给予解答和指导, 定时进行健康教育及心理疏导, 结合《小区防治指南指导》, 规范用药, 合理膳食、合适运动, 指导制订糖尿病食谱。从而增强了居民战胜疾病信心。