文档介绍：山东省病历书写基本规范医疗部分
关键内容
与病历相关法律法规、部门规章
《山东省病历书写基础规范（2010年版）》（医疗）
病历管理与评价标准
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第一部分
与病历相关法律法规、部门规章
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◆法律 《中令 1999年5月1日)
《中令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》(中国国务院第351号令 2002年9月1日 )
◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基础规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理要求》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 )
《卫生部相关下发住院病案首页通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 )
《处方管理措施》(中国卫生部令第53号 2007年5月1日 )
《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
《医学教育临床实践管理暂行要求》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基础规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
● 医院 : 病历检验评分标准 病案奖罚要求 病房病历管理要求
案科病历管理要求 ……….
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一、《中国执业医师法》 对病历书写要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健方法, 签署相关医学证实文件, 必需亲自诊查、调查, 并根据要求立刻填写医学文书, 不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符医学证实文件。
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● 第二十三条 医师在执业活动中, 违反本法要求, 有下列行为之一, 由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动; 情节严重, 吊销其执业证书; 组成犯罪, 依法追究刑事责任: （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范, 造成严重后果; （二）因为不负责任延误急危患者抢救和诊治, 造成严重后果; （三）造成医疗责任事故; （四）未经亲自诊查、调查, 签署诊疗、诊疗、流行病学等证实文件或者相关出生、死亡等证实文件; （五）隐匿、伪造或者私自销毁医学文书及相关资料; （六）使用未经同意使用药品、消毒药剂和医疗器械; （七）不根据要求使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品
（八）泄露患者隐私, 造成严重后果
（九）……….
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二、 中国侵权责任法 第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗方法。需要实施手术、特殊检验、特殊诊疗, 医务人员应该立刻向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况, 并取得其书面同意; 不宜向患者说明, 应该向患者近亲属说明, 并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务, 造成患者损害, 医疗机构应该负担赔偿责任。
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第五十六条 因抢救生命垂危患者等紧急情况, 不能取得患者或者其近亲属意见, 经医疗机构责任人或者授权责任人同意, 能够立刻实施对应医疗方法。
第五十八条 患者有损害, 因下列情形之一, 推定医疗机构有过失:
（一）违反法律、行政法规、规章以及其她相关诊疗规范要求;
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料;
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
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第六十一条 医疗机构及其医务人员应该根据要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款要求病历资料, 医疗机构应该提供。
第六十二条 医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料, 造成患者损害, 应该负担侵权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。
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三、《医疗事