文档介绍：1 / 59
十三项核心制度
1、首诊负责制度
2、三级医师查房制度
3、疑难病例讨论制度
4、会诊制度
5、危重病人抢救管理制度
6、手术与有创操作分级与分类管理制度
7、术前讨论制度
8、死亡病历讨论制度
9、分级护理制度
10、查对制度
11、病历书写基本规与管理制度
12、交接班制度
13、临床用血与审核制度
首诊负责制度
一、门诊部首诊负责制度
为了提高医疗服务质量，根据我院的实际情况，特制定门诊首诊负责制细则。本细则适用于固定在门诊工作的各科医师与所有轮门诊的病房医师。
1、凡是来我院就诊的患者，首次接诊的医师不得拒绝或推诿，要进行认真的诊治与详细的门诊病历书写。不允许不写病历只开检查单的现象出现。
2、在首诊检查中，确认不属本专业疾病，能处理者应先给病人处理，若处理有困难时，由导诊护士或医生本人亲自陪病人到相关专业就诊。
3、凡疾病涉与两个科室以上时，首诊医师应请相关科室会诊。相关科室医生应积极配合治疗，不得互相推诿成延误治疗时间。
4、疑难病或患者就诊2-3次还不能明确诊断时，科要进行会诊，或收入病房确诊治疗。
5、凡需导尿、洗肠的病人，由首诊科室协助病人解决，不得借故推诿病人。
6、凡肛门、前列腺疾患，由于专业性较强，首诊医生应介绍病人到肛肠、泌尿科治疗。
2 / 59
7、需碎石的结石病人，按照96医字015号文件执行。
二、急诊首诊负责制度
1、预检挂号就诊者，应诊医师必须认真询问病史，仔细进行体格检查，尤其应注意生命体征的变化。
2、认真书写上述情况作完整记录，如首诊病史，尚包括首诊的初步诊断或拟诊。首诊医师应签名各盖章，以示负责。
3、医生如认为非该科围疾病时也应在完成上述两点的前提下，再考虑联系相关科室会诊事宜，会诊经过必须书面记录。首诊医生必须负责到应诊者诊断、治疗的最终落实，尤其不该贻误急救。
4、为保证首诊负责制的实施，凡遇医院设备不能使用等意外情况时，如CT损坏、断水、断电等特殊情况，应与时向医务科汇报，夜间则向院总值班汇报，以免延误病人的诊断与救治的时间。
三级医师查房制度
为确保医疗质量的稳步提高和患者的医疗安全，减少不良医疗事件的发生率，三级医师查房制度是一项较为重要的管理制度，如何落实三级医师查房制度，医疗工作中认真履行三级医师的医疗技术和质量管理职责，是科主任在科室管工作中的一项重要管理职能。
一、三级医师查房职责
（一）主任（副主任）医师查房的职责
1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救与疑难病人会诊。
2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序与其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。
3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。
4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防。
5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。
6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。
3 / 59
（二）主治医师（或医疗组组长）查房的职责
1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，与时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。
2、在本组围实施住院医疗服务环节质量控制与其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。
3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量监控和医疗安全防。
4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。
5、通过查房加强与病人与其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。
（三）住院医师查房的职责
1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。
2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后与时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。
3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，与时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。
4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，与时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。
5、通过查房，加强与病人与其家属的沟通，满足病人的合理要求。
二、三级医师查房要求
（一）实现三级医师查房的整体职能
l、制定医疗决策与规医疗行为的管理职能。
2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。
3、实行逐级检控、医疗质量控制与部门质量接口协调管理职能。
4、层层技术把关，医疗安全防职能。
5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。
6、通过技术指导、“