文档介绍：护理筹划评分原则
学校名称: XX电大直属学院         学号：  姓名：
题目：肺炎患者护理筹划
评 分 项 目
要 求
满分
实际得分
病
历
评
分
普通资料
5分
 5
二、病人健康状况和问题
（一）入院因素和通过
（二）当前身体状况
（三）既往身体状况
（四）心理社会状况
论述完整，条理清晰
用词恰当，论述全面
内容完整，真实可行
能反映病人真实状况
5分
5分
5分
5分
 16
三、与当前疾病密切有关异常化验及辅助检查
项目齐全，书写规范
15分
13
四、体格检查（重要阳性体征）
内容详实，陈述规范
10分
 8
五、当前重要治疗及护理
恰当运用医疗术语，
10分
8
六、护理筹划单
命名精确，排序合理
办法得当，论述规范
20分
 15
七、护理记录
反映病情进展与转归
10分
6
八、出院指引
内容详细，条理清晰
5分
3
九、病历书写
语言简洁，笔迹清晰
项目齐全，记录完整
5分
4
 总分
100
78
指引教师评语
筹划书写项目齐全，格式规范。但要注意护理筹划单中护理诊断应当有相应有关因素以解释该诊断发生因素，此外护理评价应当是通过护理后患者问题解决状况，而不是评价方面。
指引教师签名:                总分： 日期：
科别：呼吸科 病室：2 床号：16 病案号：0036021入院时间：3月18日
姓名：马虎 性别：男 年龄：51岁 民族：汉族 籍 贯：青海
婚姻：已婚 职业：农民 信奉：无 文化限度：初中 资料来源：青海省第一人民医院 入院方式：自来 可靠限度：可靠 病例记录日期：3月18日
入院诊断：肺炎
(一)入院因素和通过
：胸痛，咳嗽1周，加重3天。
：患者自述1周前因受凉浮现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经本地诊所予以“感冒药”治疗后（详细不详），症状未见缓和。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以注重，近日浮现发热，测体温为：℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。
（二）当前身体状况
：少量进食。
：少量进水。
：未解大便。
：小便一次。
：差
：完全自理。
（三）既往身体状况
1. 既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药物及其她物品过敏史。防止接种史不详。
2、家族史：父妈妈均已故，死因不详。兄弟2人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及传染病。
3、过敏史：无食物及药物过敏史。
4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。
5、个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。始终从事农村劳动。无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。
6、嗜好：吸烟，余无特殊