文档介绍：医嘱书写规范
目      录
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理常规
住院病人膳食内容、各种卧位
惯用拉丁文、英文医学缩写
医嘱内容书写顺序
长期医嘱书写、暂时医嘱书写
长期医嘱是指执行两次以上定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单涉及患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是详细到分钟时间。
暂时医嘱也就是您说（短期医嘱）是指一次完毕医嘱，诊断性一次检查、处置、暂时用药，有效时间在24小时内。暂时医嘱单内容涉及医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
 如何开医嘱，各级医院基本上有大体统一规定，现分述如下。
    医嘱分长期医嘱和暂时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定医疗办法。而暂时医嘱顾名思意是指暂时解决医疗办法，涉及检查和治疗等等。
    长期医嘱：
    第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；
    第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；
    第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
    第四项写病重或病危，如系普通疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；
    第六项写特殊解决：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；
    第七项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”普通简写成“st”、“缓”。
    第八项写惯用口服药，如维生素C1000mg tid、 tid、棕色合剂10mltid等；
   暂时医嘱：
   按解决时间顺序写
   第一项：三大常规（血、尿、大便）、
   第二项血生化常规，
   第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
   ，则开第四项，
   准备第二天上午空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，
   准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，准时间顺序依次书写。
  
    医嘱书写程序与内容可看出一种临床医生解决疾病技术水平，涉及责任心与否强，知识面与否广，诊断与否有筹划性，鉴别诊断与否合乎逻辑，解决与否及时得当，用药与否合理等等。因而，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致医疗环节，也可以衡量一种医院技术水平与管理水平。如何开好医嘱，是临床医生必要掌握一项极其重要医疗手段。
   书写医嘱规定与规定：
1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。
2．医嘱用中文，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。
3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一种字。
4．一位医师同步开数项医嘱时，在医嘱第一格和最后一项医嘱同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。
5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。
6．两种以上药物构成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其她未停药物。
7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8．普通状况下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧急状况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师核对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必要尽快补写医嘱。
9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊因素更改或作废时，如尚未执行医嘱，用红墨水笔在医嘱第二个字上开始重叠书写
“作废”或写“DC”并有医师签名。
10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方规定与规定：
1．处方必要用蓝（黑）墨水书写，字体要清晰端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2．药物名称按新版药典为准。
3．一张处方往往涉及几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。
4．药物剂量一律用药典规定计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中mg，ug或iu必要写明，“克”可以省略，
但小数点前必要加零，整数后也必要加小数点和零，以免出错。
5．剧毒药物不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，***须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权医师签字后方生效，麻
醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。
6．无处方权进修医师（士）及实****医师必要在有处方