文档介绍：泸州市纳溪区护国镇卫生院
诊断工作规范及程序
一、医师基本规范
1、主管医师必要明确告知患者自己姓名，患者入院后及时查看，理解病史，完毕体格检查，开医嘱并于8小时之内完毕初次病程记录，向上级医师报告病情请示诊治意见。
2、按规定及时完毕住院病历。病历记录文字规定清晰、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历内容精确、属实、完整。诊断、手术应按照统一疾病和手术分类名称填写。
3、公费医疗、合伙医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用贵重药物者，必要事先经上级医师批准后，按医保规定与家属谈话签字并审批表审批后执行。
4、认真及时书写病程记录，必要明确体现三级医师查房，并详细、精确记录。
5、尽快完善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细简介手术及其并发症，并完毕手术签字；还应按医院规定完毕委托书、有创检查、某些特殊检查及输血批准单。
6、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级医师审核，规定所有手术写“术前小结”。
7、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。
8、术后主管医师应向主班护士交代手术通过，并尽快完毕术后记录书写，上级医师向家属交待病情。
9、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理规范使用抗生素；操作及一次性用品精确、严格记账，做到不多记、不漏账。
10、患者出院，主管医师应在48小时内完毕病历首页填写及诊断证明（因报销需要某些资料在患者出院时应及时完毕），出院带药必要严格按规定开具处方。
11、全体医师准时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请假。每日上午8:00准时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责任制，完毕查房、手术等医疗工作。
12、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及当班护士；负责会诊患者会诊工作，完毕急诊病历记录。
13各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本科患者亦应当做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。
14、医师及医护间应团结合伙，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全意为病人服务。
二、临床住院医师工作规范
住院医师阶段是临床医师培养中十分重要一种阶级，训练应从难从严，着重于练好基本功，养成良好医疗作风和科学态度，实行临床医师24小时负责制。
1、在科主任领导、主治医师和总住院医师共同指引下，担任门诊、急诊和病房医疗工作。
2、负责实****医师带教工作，负责实****医师医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房和医疗常规训练。
3、在病房工作期间，全面负责分管患者医疗工作，参加患者诊断、治疗全过程，坚守岗位，做到随叫随到。每日至少早、晚2次对所有患者做巡视查房，对危重患者及新入院患者要重点查看。除理解患者病情外，还应关注患者起居及思想状态，多做心理治疗。提出进一步诊断意见和修改医嘱建议并写好病程记录。
4、对新入院患者，特别是有急诊状况患者尽快做出初步诊断安排。紧急检查和治疗必要及时进行。
5、要加强对所分管患者巡视和检查。要参加所分管患者各种检查和手术，及时理解分管患者病情，依照病情变化提出诊断和治疗方案，重要事项及时向主治医师报告。
6、做好交接班工作，对危重患者必要床头交接班。科主任和主治医师查房时要详细报告病情和诊断意见。上级医师和她科会诊时，应陪伴诊视，做好记录。
7、对自己主管危重患者要守候急救，离开病房前应巡视患者，对也许发生状况做好安排，严防差错事故。
8、及时检查诊断筹划贯彻状况，检查各项化验及检查报告回报及成果，指引实****医师做好报告单标记，依照报告成果进行相应解决。
9、住院病历在患者入院24小时内完毕，病历书写规定笔迹清晰、条理清晰、格式对的、重点突出、完整精确。病程记录要及时，应能精确反映病情变化、治疗效果、上级医师查房意见。对长期住院患者，要定期书写病情小结和重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院患者，都要有完整病历手续。负责检查修改和补充实****医师所写病程记录。
10、住院医师通过门诊和急诊转诊，能较全面系统地掌握本科基本和专业理论知识，纯熟掌握物理诊断，做到检查操作正规，病历描述精确扼要，能掌握本科基本操作和治疗常规，能独立解决本科普通疾病和操作，初步掌握本科普通危重患者