文档介绍：甘肃省门诊病历书写规范
依照甘肃省医改实行方案规定，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本费用及其带来不便，以保证患者诊治疾病持续性，减少不必要重复检查。
一、门诊病历记录原则和规定
1、甘肃省门诊病历规定印刷格式统一、书写内容和规定统一。（见附一）
2、该门诊病历合用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历医疗机构须在封底右下角注明医疗机构名称。
3、所需记录内容要建立统一原则。
4、所记录内容应遵循简要扼要、重点突出、无遗无漏原则。
5、记录描述应当使用医学术语。
6、实录必要有带教医师审视签字并盖章，否则为无效病历。
7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字浮现。
8、记录取笔必要使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。
9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录她人有关资料。
10、住院病人出院时，主管医师应将其住院状况记入该病人门诊病历。
二、甘肃省门诊病历记录内容规定
1、甘肃省门诊病历首页普通项目
姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 婚姻 住址（单位） 电话 药物、食物过敏状况。
初次就诊日期 年 月 日 时 分
首诊医院 首诊科室初次就诊状况 急诊 平诊
普通项目填写规定：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时初次就诊日期应记录届时、分，平诊患者应记录届时。
2、主诉
依照患者提供病史，严格按照主诉书写规定（涉及患者重要症状，症状浮现部位和发生时间三大要素）描述主诉。
3、现病史记录规定
简要扼要记录患者发病时诱因，浮现首发症状部位、性质、持续时间以及随着症状和发病及本次就诊时变化。本次就诊前已实行医学干预者，要描述干预方式、办法、计量和成果。对患者具备诊断和鉴别诊断价值阴性症状或体征要进行记录。
4、既往史
记录病人过去健康状况。
5、体格检查内容和规定
应按系统顺序，仔细检查患者全身状况。规定：①一方面要对就诊患者行生命体征检查和记录（T、P、R、BP）②普通状态：不能漏掉对患者就诊时神智状况，就诊时体征状况和询问时回答问题敏锐限度和状态判断。
③纯熟全面体检，但记录要重点突出。记录患者存在阳性体征和与本次就诊诊治密切关于阴性体征。
6、辅助检查
依照患者本次就诊诊断规定，开出实验室检查，影像学检查申请，甚至其她科室会诊等。
规定：①首诊患者辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查”栏中记载。
②对所开辅助检查项目即也许获取成果要将其成果记录在所申请项目后记载。
③当天不能报告辅助检查成果，待病人复诊时，应将其成果记录在复诊记录中。
④若辅助检查项目为有创诊断，要按有创诊断制度管理，进行有创诊断前告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊断前执行医师告知签字和操作成果记录。
7、门诊诊断
规定：①门诊初步诊断应写在首页病历右下方
②依照病史、体征、辅助检查、门诊可拟定诊断精确写出疾病名称。
③依照患者病史、体征和辅助检查成果而不能在首诊时做出诊断可做出拟诊断。如发热因素待查，黄疸因素待查等。
④避免以患者症状或体征作为诊断。如：发热、腹疼或贫血等。
⑤诊断排序，以本次就诊最重要疾病列为第一诊断。依次依照疾病限度由重到轻排列。
8、解决意见
内容：①对疾病诊断或限度需进一步理解者，可提出再检查项目。②门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。③门诊留观，重要是某些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住原则，病人离院治疗又有一定危险者。④对门诊就诊已确诊又符合住院原则病人可开具住院证收住院治疗。
9、医师签名
规定：①医师签名应写在首页病历解决意见后下一行右下角。②医师签名必要本人不能代签。③签名规定笔迹清晰可辨认。④医师盖章不能代替医师签名。
三、门诊复诊病历书写内容和规定
1、规定：门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必要携带甘肃省门诊病历手册
2、内容：①接诊医师一方面注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。
②接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反映、辅助检查成果进行认真记录。
③对首诊时阳性体征要进行再次检查和记录。
④对复诊时浮现新体征要进行认真检查和记录。
⑤若复诊时患者辅助检查成果或病情变化，需对首诊诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。写在复诊病历记录右下方。（并注明复诊
“修正诊断”或“补充诊断”字样）
⑥复诊解决意见同首诊规定。
⑦医师签名盖章。
四、甘肃省医院门诊病历封面统一格式见附表（一）
五、甘肃省门诊病历书写