文档介绍：医嘱书写管理
一、医嘱和医嘱单书写内容
医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令，为病人制定各种诊断详细办法，医嘱单必要经治医师亲自填写，如实****医生填写需代教教师批准审查后方可有效。
（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（二）医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当只包括一种内容，并注明下达时间，应当详细到分钟。
（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。
（四）普通状况下，医师不得下口头医嘱。因急救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。急救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
（五）医嘱单种类：
－－指两次以上定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
－－指一次完毕医嘱，诊断性一次检查、处置、暂时用药，有效时间在24小时内。暂时医嘱单内容涉及医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和暂时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。暂时备用医嘱，仅在规定期间内有效，过期尚未执行则失效。
（六）医嘱书写顺序：
：
第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理
第二项 护理级别，如一级护理，二级护理
第三项 饮食，如普食，半流食
第四项 病重病危，如普通疾病不用写
第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床
第六项 特殊解决，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入
第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。
：按解决时间顺序书写。
长期医嘱内容顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
（七）医嘱单书写规定
，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相似，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。
，且时间相似，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；暂时医嘱执行后，执行者必要签名并注明执行时间。
：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。普通宜在上午10时前可开出，然后集中解决，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
：有效时间24小时以内。暂时医嘱是医师依照病情随时决定一次性治疗或急救医嘱，涉及出院带药。暂时医嘱只限执行一次，涉及内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明详细执行时间。
、中文、不许用化学分子式，
，不可用自编药名缩写，并标明剂型。
，合剂不用写浓度。
（ml）表达，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表达。以克为单位时，单位克可以省略。
、剂量、单位、用法字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。
，先写溶药溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。
，应记录在暂时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人鉴定成果，用红色"＋""－"号记录在“（）” 中，表达"过敏""但是敏"。两人笔签全名。表达办法：协助判断者/操作者。
"取消"字样。
、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表达此前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、，在日期时间栏内写明当天日期时间。
。重整医嘱应抄录有效长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱医师签名。
二、医嘱书写格式
（一）长期医嘱
项目 内容 备注
护理常规 整形外科护理常规
内科护理常规
普通外科护理常规
心外科护理常规
昏迷护理常规
“假体隆乳术后” 护理常规
静脉复合麻醉后护理
护理级别 特别护理
I级护理
II级护理
III级护理
*病危或病重告知 告病重
告病危
*隔离种类 呼吸道隔离
眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）
床边隔离
饮食种类