手术护理记录单书写规范[参考].doc

文档介绍：手术护理记录单书写规范
一、 书写原则：
1、 记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住 院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、 此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或 任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上
“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、 应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整 以免影响迅息传处。
4、 时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应 写成15： 00o
二、 各项基本资料栏内的填写：
1、 患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住 院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手 术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、 手术体位：依实际卧位勾选。
3、 皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、 特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图 上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、 温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有二 此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、 驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、
开始时间及结束时间。
7、 手术用品的计数：
a、 应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、
针头、其它：花生米、棉球、脑棉片 等。
b、 手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核 对两 次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的 全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写 [+数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数 据的后面写上加10张[20+10] o
c、 手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对 数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护 士的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录 单 上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理, 报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。
8、 植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部 位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单 的背面相关栏内。