文档介绍：关于康复概论康复病历
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学****要求
☆掌握康复病历的定义及特点
☆了解康复病历的分类
☆熟悉康复病史的采集
☆熟悉康复的体格检查和功能评估
☆理解康复病案的分析
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内容提要
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第一节 康复病历的基本定义
掌握康复病历定义（记忆要点“3个是”）：
●是对患者进行全面的临床检查、各种实验室检查、功能评估、残疾评估和分析以及康复治疗的综合记录。
●是康复医疗部门为患者设的有着专科特点的病历。
●是由康复医师填写，并附有康复治疗部门（如理疗、运动疗法、作业治疗、语言矫正等）的专科记录和其他检查报告。
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康复病历的作用
完整的康复病历具有三个方面主要作用：
、功能评估、残疾分析、制定康复计划、监测康复效果、确定残疾人回归社会等问题的依据。
、教学和临床经验总结的材料。
。
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内容提要
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第二节 康复病历的特点
我们通过讨论具体病历掌握其特点：
◇患者许某，男性，54岁，1996年3月22日休息中突然出现头晕，右侧肢体麻木、无力、活动受限，言语不清，遂来医院急诊，头颅CT显示左侧脑室侧旁低密度影，临床诊断为“脑梗死”，经临床积极治疗后病情稳定，同年5月转入系统康复治疗。
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体检评估患者的存在的主要问题：
○上肢：患侧上肢及手指张力高，无分离运动，右肩关节半脱位、肘、腕关节稳定。
○下肢：下肢张力高，异常步态，右侧足下垂、内翻，盆骨后倾。
○生活活动能力（ADL） ：移乘、更衣、器具使用、步行、入浴等需人照顾，ADL项目不能完全自理。
——首先分析该患者主要的“功能障碍”问题
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针对以上患者的实际情况，康复专家协作组（Rehabilitation team）各成员以患者的病历、体检和总体评估为依据，对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标作出综合、全面的预测。
——其次根据评估依据给出预测
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康复治疗目标分三期：
○近期目标：改善上肢活动能力、矫正异常步态、降低下肢肌张力。
○中期目标：ADL大部分自理
○远期目标：经全面康复（包括心理、社会康复）之后，回归社会。
——再次在预测的基础上提出康复治疗目标
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