文档介绍：病程记录书写规范
一、病程记录
病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊断过程所进行持续性记录。病程记录质量反映医疗水平高低
二、病程记录内容
1、患者病情变化；2、重要检查成果及临床意义；3、上级医师查房意见； 4、会诊意见；5、医师分析讨论意见； 6、所采用诊断办法及效果； 7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知重要事项等。
三、病程记录基本规定
1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。4、注意要全面系统、重点突出、先后连贯。
普通病程记录内容
1、记录时间。2、病人普通状况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可依照病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗关于内容。3、病情变化，症状、体征变化或有何新发现，各项实验室及器械检查成果，以及对这些成果分析、判断和评价。4、对临床诊断补充或修正，以及修改临床诊断根据。
5、治疗状况，用药理由及反映，医嘱变更及其理由。（特别注意抗生素）6、家属及关于人员反映、但愿和意见（应写明上述人员全名）。7、医师签名。（实****医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。）8、应有出院前病程记录。记录患者出院时症状、体征、重要检查成果及出院注意事项。应有主治或以上医师批准出院意见。
五、特殊病程记录
1、初次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊断操作记录 4、急救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。13、术科尚涉及：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。
（一）、初次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完毕。
内容涉及：1、书写时间，“初次病程记录”标题（居中）；
2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断根据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断过程。对病例特点作出分析，提出支持重要诊断根据，涉及有鉴别诊断意义症状和体征。同步应列出支持本诊断局限性之处，为证明诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“”八股文！）；5、诊断筹划（涉及：护理级别、饮食规定、必要监护、隔离办法，进一步检查办法，详细治疗方案等）；6、医师签名（住院医师、主治医师）。
（二）上级医师查房记录
1、三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定必做项目。2、书写日期；3、上级医师查房记录标题（涉及姓名、职称），位置居中。4、内容涉及：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗办法疗效分析及下一步诊断意见。5、应依照病情进行重点分析，忌重复拷贝，或以
“批准当前诊断治疗意见”代替查房意见。6、代表上级医师及本医院医疗水平。7、必要有上级医师审视签名。
(1)初次主治医师查房记录:应于患者入院48小时内完毕。内容涉及：病史、体征补充；诊断及鉴别诊断分析；诊断筹划等。
(2)初次主任（副主任）医师查房记录:应于患者入院5天内完毕。
应体现教学意识，最佳有国内外新进展。
（三）诊断操作记录
涉及各种诊断