文档介绍：住院病历书写基本规范
住院病历书写内容及规定
住院病历内容涉及入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及规定
入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得关于资料，并对这些资料归纳分析书写而成记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完毕。
(一)患者普通状况涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院状况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁如下者记录至月或几种月零几天，7
岁以内者记录至岁或几岁零几种月，7岁以上者记录为岁。
3、入院状况分为普通、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应精确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊重要症状或体征及持续时间，字数不应超过20
个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊状况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另某些无症状、无体征辅助检查异常者，检查成果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病发生、演变、诊断等方面详细状况，应准时间顺序
书写。内容涉及发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、随着症状、发病后诊断通过及成果、睡眠和饮食等普通状况变化，以及与鉴别诊断关于阳性或阴性资料等。
1、发病状况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许因素或诱因。
2、重要症状特点及其发展变化状况：按发生先后顺序描述重要症状部位、性质、
持续时间、限度、缓和或加剧因素，以及演变发展状况。
3、随着症状：记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间互有关系。
4、发病以来诊治通过及成果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治
疗详细通过及效果。对患者提供药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。
5、发病以来普通状况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、
体重等状况。
6、其她状况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其她疾病状况，可在现病史
后另起一段予以记录。
(五)既往史是指患者过去健康和疾病状况。内容涉及既往普通健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(六)个人史，婚育史，月经史，家族史书写：
1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活****惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业
与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者
记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。
3、家族史：涉及父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传
倾向疾病。如已死亡，应记录死亡因素及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
(七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，普通情
况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外***，脊柱，四肢，神经系统等。
1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。
2、详细记录与诊断和鉴别诊断关于阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按有关
专业规定，详细检查、记录检查成果，或按专业表格填写。注意用词精确。
3、心界或肿大肝、脾、腹部包块等，可用图表达。
(八)需记录专科状况科室，按照专科规定记录专科状况；体格检查中相应项目某些只写“见专科状况”。无专科需要科室不必书写专科状况。
(九)辅助检查指入院前所作与本次疾病有关重要检查及成果。应分类、按检查时
间顺序记录检查日期及检查成果；如系在其她医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。
(十)入院记录中诊断某些统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明
诊断不明确时在也许性较大病名后加“？”；查不清病因又难以拟定形态和功能方面变化疾病，可写为“某某因素待查”，并