文档介绍：前 言
随着医学发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同步也给医院和社会带来巨大医疗承担。为进一步规范医务人员职业行为，贯彻各项院感管理制度和办法。根据《依照《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和筹划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行医院院感规章制度、各级人员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要修改、调节和补充，使其日趋完善，更具备指引和勉励作用。若有局限性之处，请广大医务人员指正。
Xxx医院
1月
第一某些 医院医院感染管理制度
一、医院医院感染管理制度
1．依照《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和筹划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。
2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实行。各科室（部门）医院院感管理小组负责贯彻。
3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断提高对医院院感结识，有效地防止与控制医院院感发生，杜绝医院院感染暴发事件流行。
4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中各项管理办法，按规定进行监测，资料保存完整。
5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违背操作规程，不得随意简化和变更操作程序。
6．医院对各科室（部门）院感管理贯彻状况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。
7．医院医疗范畴建筑设施应符合卫生学原则，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。
8．对违背医院院感管理制度（规定）而导致不良后果者，视情节轻重予以教诲或严肃解决，情节恶劣并构成犯罪者按有关法律、法规追究相应责任。
二、医院院感管理办公室工作制度
1．加强政治和业务、当代管理知识学。
2．负责拟定医院院感管理筹划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实行。
3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。
4．进一步科室、监督、检查全院关于医院院感管理制度执行状况。
5．做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人群、医院院感漏报率等监测，调查、收集、整顿、分析各监督测资料，并按规定上报。
6．定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学状况进行监测，提出考核意见，并及时向全院反馈。
7．定期汇总医院各项临床标本培养及药敏实验成果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参照。
8．对进入医院一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械购买、使用及用后解决进行监督、监测及管理。
9．对也许导致医院院感暴发流行因素或医院院感暴发流行事件，应及时进行流行病学调查分析，提出有效控制办法，并监督各项控制办法贯彻。遇有突发事件时应及时向领导报告。
10．负责全院各级各类人员防止、控制医院院感知识与技能培训、考核。
11． 定期将医院院感管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间医院院感管理工作。
三、医院院感发病率监测制度
1．认真执行医院院感病例上报关于规定，减少医院院感发病率、漏报率，杜绝医院院感暴发流行。
2．临床科室医院院感管理人员，对医院院感可疑病例，也许存在感染环节进行监督，并采用有效地防治办法。
3．各临床科室医师应按照卫生部颁布《医院感染分类及诊断原则》，对所经治病人实行积极而持续监测。
4．对疑似和确诊医院院感病例，留取临床标本，送有关医院进行实验室检查，涉及病原体直接检查、分离、培养及抗原抗体检测和药敏实验。
5．对已确诊医院院感病例，经管医师必要填写医院院感病例登记表，规定项目填写齐全，笔迹清晰，由医院院感管理办公室统一回收。
6．医院院感管理专（兼）职人员应定期和不定期进一步高危科室，对高危人群实行前瞻性监测。
7．一旦有医院院感暴发流行趋势，科室应及时上报不得隐瞒，医院院感管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采用有效办法。
8．医院院感管理办公室依照医院院感病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院院感发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行记录，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。
四、医院院感病例监测登记报告制度
1．医院发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告医院院感管理办公室。
2．临床医务人员发既有医院感染流行、暴发趋势时，及时向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病因素，寻找