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取 水 许 可 申 请 书
编号：（ ）申字 [ ]第 号
取水允许申请人
（签 章）
中华人民共和国水利部监制
如下栏目由取水允许申请人填写
取水允许
申请人名称
法定代表人
职 务
总经理
单位性质
民营
行业类别
申请日期
2月3 日
通讯地址
邮政编码
27
联 系 人
工作部门
职务（职称）
联系电话
传真电话
电子信箱
申
请
取
水
理
由
及
依
据
为保证我公司生活及生产用水，且我单位未在自来水管网覆盖内，特申请我司自备井取水允许。在代替水源到达我公司并能满足我公司生产及生活用水状况时，及时封闭自备井。
年申请取水总量
万m3
地表水
万m3
水源类型
江河
湖泊
水库
其她
年申请取水量（万m3）
取水地点
公司院内
取水方式
蓄
引
提
提
计量方式
水塔容量
最大取水流量(m3/s)或
日最大取水量（m3/d）
20（m3/d）
地下水
万m3
水源类型
普通
地热水
矿泉水
其她
年申请取水量（万m3）
取水地点
公司院内
取水方式
单井（√ ）井群（ ）自流（ ）
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
计量方式
水表
最大取水流量(m3/s)或
日最大取水量（m3/d）
20（m3/d）
申请取水期限
自2月1日至2月30日
取 水 标
城乡生活取水
生活用水
供水人口
人
年取水量
万m3
公共用水
年取水量
万m3
普通工业用水
年取水量
万m3
工业取水
重要产品
设计年产量
用水定额
年取水量
万m3
农业取水
设计灌溉面积
亩
有效灌溉面积
亩
重要作物品种
灌溉定额（P=50%）
m3/亩
灌溉定额（P=75%）
m3/亩
年取水量（P=50%）
万m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：普通水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）
火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）；
其他：
机组台数与
装机容量
年发电量
Kw h
设计年运用小时
h
年取水量
万m3
水电分类最小机组发电流量
万m3/s
火电分类最高小时用水量
米m3/h
其她取水
年取水量
万m3
用途：
取水量年内分派（万m3）
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
设计日最大取水量：
万m3 浮现月份：
水 井 工 程
井号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
日开采量
（m3/d）
出水流量
（m3/s）
备注
50
补充
阐明
提 水 工 程
工程名称
设计扬程（m）
水泵型号
单台设备取水能力（m3/s）
台数
设备总取水能力（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注