文档介绍：高血压患者健康管理真实性和血压控制状况核查表
5 名被管理高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现场测量患者血压。
2. 被访谈者核算姓名后，根据底册填写档案编号，按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。依照核查状况，在各题选取项上打“√”，将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。
3. 返回被考核机构后，调阅访谈人员档案，依照档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号：（）
序号
问题
回答
1
基本资料

档案编号：

姓名：

性别： ①男 ②女

联系方式：

居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）

联系成果：
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）
②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）
③联系上（失访，结束问卷）
④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）
2
高血压患者健康管理档案真实性

回答问题者与核核对象关系：①本人 ②家属

您懂得自己/核核对象患有什么慢性病吗？
（EG：您此前懂得自己血压高吗？什么时候懂得？怎么诊断？血压高到多少？尚有其她疾病吗？）
①血压 ②高血压和糖尿病 ③高血压和其她疾病
④无高血压（以为不真实，结束问卷） ⑤不懂得（失访，结束问卷）
序号
问题
回答

在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）
①体检过 ②没有体检，没有人告知
③没有体检，懂得有，但没时间或觉得没必要
④没有体检，其她因素：
⑤记不清（失访，结束问卷）

在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？
（EG：年您接受过随访吗？在哪里做随访？测血压、生活方式指引、用药记录了吗？为什么没有做随访）
① 随访过 ②没有随访，不懂得有
③没有随访，懂得有，但没时间或觉得没必要
④没有随访，其她因素：
⑤记不清（失访，结束问卷）

这些健康检查、随访服务是免费吗？
①是 ②不是（收费金额元，收费因素：）
③不清晰

您从什么渠道得知这些服务？（可多选）
①报纸、电视、广播 ②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单
③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动 ⑤医务人员入户宣传
⑥互联网等其她途径 ⑦其她（请注明：）
3
核查成果

与健康档案记录核对状况：
①相符（跳转到） ②存在不相符状况

与健康档案记录不符内容（可多选）：
①未体检，有体检记录