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2016医疗安全不良事件半年工作总结分析
医疗安全不良事件是发现医疗过程中存在的安全隐患、防X医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学开展和保护患者利益的重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，通过医疗安全不良事件制度的培训学****减少或者杜绝隐瞒不良事件的发生。
一、医疗安全不良事件按科室统计：
半年来医疗安全不良事件合计上报47例，全部由临床科室上报，报告数量最多的科室是外三科8例，其次为内三科6例，内二科5例，妇产科5例。这与科室主任，护士长管理，科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报的科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如下列图：
二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组：
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Ⅰ级不良事件〔警讯事件〕：1例
Ⅱ级不良事件〔不良后果事件〕：5例
Ⅲ级不良事件〔未造成不良后果事件〕：18例
Ⅳ级不良事件〔临界错误事件〕：23例
如下列图：
三、医疗安全不良事件分类分析：
针扎事件9例：均为发生不良后果，7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。
患者不满事件2例：未发生不良后果。1例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未与时处理，与病人家属发生言语与肢体冲突，科主任护士长赶到，妥善处理。1例是病人向护士要大小便盒，沟通不当，引起言语冲突。
跌倒坠床事件9例：2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。1例是不良后果事件，病人如厕，无家属陪护跌伤后腹痛，脾脏破裂出血，并行手术。应该引起重视。
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烫烧伤事件2例：未发生不良后果。1例是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进展处理，患者无异议。1例是小儿患者蓝光治疗后腹股沟与皮肤发红，经给予百多帮软膏外涂患处。
意外事件1例：属警告事件1例，一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症，糖尿病，脑栓塞，呼吸困难，饱受疾病折磨，清晨趁儿子熟睡时跳楼***。
管路事件8例：7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，与时发现处理。1例是血透病人局部静脉针脱出血管外，出现患者不适，胸闷，出汗。立即给予输氧补充生理盐水，血浆，患者无异议。
药物事件2例：不良后果事件。1例是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐，全身寒战，给予肾上腺素，抗过敏处理，患孩无不适。1例是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。
医疗处置事件14例：13例分别是核对制度执行不到位，静脉输液巡视不够所致。1例是不良后果事件，是一位手术患者医师开具乳酸林格氏参加***化钾，护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏，病人出现呼吸困难，面色青紫，血压测不到，科室立即组织抢救，患者生命体征平稳。与患者沟通，患者无异议。
其他非上列原因导致的医疗〔安全〕不良后果的事件：无。
四、医疗安全不良事件按月份统计：
一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五月份8例、六月份7例，如下列图：
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五、医疗安全不良事件评价与持续改良措施：
不