医疗器械临床试验备案表.doc

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医疗器械临床实验备案表
实验名称
实验目的
实验用医疗器械
名 称
型号规格
分 类
□境内□类 □境内川类 □进口□类 □进口川类
□有源 □无源 □体外诊断试剂
□植入 □非植入
需进行临床实验审批的第 二类医疗器械
□是
□否
中国境内 同类产品
□有
□无
实验方案版本号及 日期
多中心 临床实验
□是
□否
所有参与临床实验的机构信息
所有研究者的信息
请逐一列明各临床实验机构的名称、地址、联系人、 固定电话，如多中心临床实验，应注明牵头单位。例 如：
、xx医院；XX市XX区XX号；王xx；xxx xxxxx（牵头单位）
、XX医院；XX市XX区XX号；李xx；xxx XXXXX
、XX医院；XX市XX区XX号；张X；XXXX
XXXX
请逐一列明各研究者姓名、所属临床实验机构、科 室、职务、固定电话。例如：
、李X；XX医院；XX科；主任医师；XXXX
XXXX
、赵X；XX医院；XX科；主任医师；XXXX
XXXX
、杨XX；XX医院；XX科；主任医师；XXX
XXXXX
项目起止日期 年 月 日 年 月 日
申办者
联系人
固定 电话
手机
申办者地址
邮编
代理人
联系人
固定 电话
手机
代理人地址
邮编
监查员姓名
固定电话
需提交的材料目录
填写完整的备案表一式二份
申办者或代理人营业执照复