文档介绍：关于护理病历书写规范
第一页，本课件共有45页
基本概念
护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。
是病历的重要组成部分。
第二页，本课件共有45页
护理文书有哪些
体温单
医嘱单
手术清点记录单
一般护理记录单
第三页，本课件共有45页
护理文书书写什么
观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。
为病人做了些什么（护理措施）
做了以后病人又怎么样了（效果评价）。
第四页，本课件共有45页
书写的基本要求
护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。
护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
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书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
第六页，本课件共有45页
书写的基本要求
书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。
第七页，本课件共有45页
书写的基本要求
实****期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
第八页，本课件共有45页
书写的基本要求
上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
第九页，本课件共有45页
书写的基本要求
因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
第十页，本课件共有45页