文档介绍：排污允许证申请表
单位名称：____________________________________________
单位住所：____________________________________________
生产经营场合地址：____________________________________
法定代表人（重要负责人）：_____________________________
环保联系人：_______________联系方式：_________________
排放重点污染物及特性污染物种类：______________________
一、申请持证单位基本状况
所属行业
□重点排污单位 □普通排污单位
组织机构代码
营业执照注册号
法定代表人（重要负责人）联系方式
序号
重要生产设备名称
规格型号
数量
1
2
…
产业政策符合状况
对照产业指引目录进行自评估。
重要产品及生产规模
*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控公司，燃煤发电机组和集中供热设施燃煤热源
生产运营单位、钢铁冶炼公司、水泥熟料生产公司、平板玻璃生产公司、城乡和工业污水集中处
理设施运营单位、垃圾集中解决处置单位、危险废物解决处置单位。
*不够可另附页。
废水治理设施解决能力（吨/日）
重要解决工艺简述（空白处填写不完可附另页）
（此处必填，没有废水解决设施可不填）
废气治理设施解决能力（标立方米/小时）
重要解决工艺简述（空白处填写不完可附另页）
（此处必填，没有废气解决设施可不填）
生产场地和排污口分布平面示意图*
（此处粘贴或另行提供）
（环评报告或验收报告中有这种平面图，直接粘贴上去即可）
*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口数量、位置、编号。
二、申请允许事项
1、排污口
编号
类型
（废水/废气）
产污生产线
地理位置
排放去向*
排放方式*
经度
纬度
1
填写废水（全厂废水，涉及生活污水和生产废水），废气
接管公司填
排入污水解决厂名称；直排公司填排入外环境水体
名称
持续或间歇
2
…
2、污染物排放浓度
排污口
编号
污染物名称
国家或地方污染物排放原则
执行污染物
排放浓度限值
名称
浓度限值
1
COD（毫克/升）
（污水接管原则）
原则浓度
特殊行业填写相应浓度限值
氨氮（毫克/升）
…
2
污染物1
污染物2
污染物3
…
…
*废水排放去向：接管公司填排入污水解决厂名称；直排公司填排入外环境水体名称；
*排放方式：间歇排放或持续