大学生贫困三级证明表__申请书范文.doc

文档介绍：高等学校学生及家庭情况调查表
填表日期: 年月日
姓名
院系
学号
身份证号码
本人联系方式
家庭详细住址
城镇□农村□
邮政编码
家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县
是□否□
低保户
是□否□
低收入
是□否□
家庭月人均收入/总人口数
主要经济来源
家中是否欠债
是□否□
具体说明:
特殊情况
孤儿□烈属□单亲□
父亲是否有疾病
是□否□
具体说明:
母亲是否有疾病
是□否□
具体说明:
家庭成员
年龄
与本人关系
职业
工作单位
月收入
联系电话
造成家庭经济困难的主要原因

相关部门意见
经办人签字:
联系电话:
村委会(盖章)
社区居民委员会(盖章)
经办人签字:
联系电话:
乡镇政府民政科(盖章)
街道办事处民政科(盖章)
经办人签字:
联系电话:
详细地址及邮编:

区(县、市)民政局(盖章)
注:、低收入、父(母)残疾或有重大疾病等特殊情况必需提供相关证明。,如有涂改需在涂改处加盖公章。“家庭经济困难认定”和申请“国家助学贷款”使用(如即贷又认定学生,请开具两份证明