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住院患者皮肤压疮管理实施方案（修订版） 一、目的 为了提高住院患者皮肤压疮护理管理质量，防范与减少院内压疮发生，在护理部指导下，依据XX省三级医院评审第三章第八款条文，参照《中国压疮护理指南2014》制定本实施方案。 二、目标 1、降低住院患者院内压疮发生率。 2、提高住院患者压疮愈合率。 三、成立压疮管理小组 组长：***副组长：******************* 成员：临床各科室压疮委员会成员 四、小组工作职责。负责全院压疮质量管理措施的落实、监管、分析和改进，促进每年压疮管理目标的实现；制定压疮培训计划并进行落实，提升全院各层级护理人员压疮诊疗和预防知识的知晓度；定期外出学****引进先进的压疮诊疗护理和管理理念和方法。 五、具体实施办法： （一）完善三级监控组织管理体系 继续实施护士（Ⅰ级）——护士长（Ⅱ级）——护理部（Ⅲ级）三级监控体系。Ⅰ级监控小组由责任护士、压疮小组成员组成；Ⅱ级监控小组由各科室护士长组成；Ⅲ级监控小组由护理部、压疮控制小组（预防/治疗压疮专业组）组成。成立手术压疮质量控制体系：病区责任护士（i级）——手术巡回护士（ii级）——手术（病区）护士长（iii级）三维监控体系。Ⅰ级监控小组职责： 1、对于所有新入院病人，责任护士应认真根据压疮风险评估量表评估患者的压疮发生风险情况，准确识别压疮高危患者、危险因素及易患部位，及时发现院外带入压疮及压疮高危患者。
2、严格按照压疮风险评估∕报告制度，动态评估患者的风险状况，并根据风险程度按照压疮预防护理规范落实各项预防措施。 3、对于发生的压疮，严格遵循压疮诊疗护理规范进行处理，促进患者压疮的愈合。 4、对于院外或院内的三期及以上压疮，责任护士要及时提请会诊，会诊申请流程：科室压疮委员会成员---院级压疮监控小组成员，进行科内或护理部层级的会诊。压疮Ⅲ期及以上患者的换药原则上在压疮小组成员指导下进行。 5、压疮小组成员负责本科室护士压疮相关的培训、指导、协助与监管，参加科内外会诊。积极参加院级压疮质控培训。Ⅱ级监控小组职责： 1、负责本科室压疮管理目标的制定。 2、负责本科室压疮管理工作的落实和监管，督导责任护士落实各级压疮预防措施，指导责任护士正确处理各期压疮，确保压疮诊疗护理工作按照规范进行。 3、护士长对每一例压疮、压疮高风险患者应跟踪评价和指导。至少每周督察患者皮肤情况、护理措施落实情况、健康教育效果，检查护理记录是否及时，帮助责任护士修订护理计划。 4、组织全科护理人员认真学****压疮相关知识、制度、职责、压疮评估标准等，增强压疮防护意识，准确识别高危患者，掌握危险因素的评估方法及压疮防治知识和技能。 5、及时组织科内外会诊，做好会诊记录。 6、按照压疮护理质量评价标准定期进行科室自查，并对检查结果进行分析和改进，促进本科室压疮管理目标的完成。
7、督导科室护士及时上报压疮事件。 8、每季度组织全科护士召开压疮案例分析会，对于发生三期及以上的院内压疮要及时组织rca分析，提出改进措施，实现持续改进，并作好记录，在科室的不良事件分析记录中有体现。 Ⅲ级监控小组职责： 1、负责制定、修改压疮管理相关制度、流程、评估标准及各种表格，并组织护士长认真学****深刻领会。 2、负责组织和实施全院压疮相关会诊工作，作好记录。 3、负责全院压疮护理质量的督导和检查，至少每季度一次，并根据检查结果制定整改措施，促进全院压疮护理质量的提升。 4、至少每季度汇总分析全院压疮患病率、发生率等的压疮管理指标。确定每年的压疮管理目标，制定每年的压疮管理计划。 5、定期组织全院护士长召开压疮分析讨论会，实现质量持续改进。 6、负责引进先进的压疮管理理念和方法，并做好全院各层级护理人员压疮相关知识培训和考核，提升全院各层级护理压疮知识和技能水平。 （二）加强重点环节压疮质量监控 1、加强术中压疮的管理，成立病区责任护士（i级）——手术巡回护士（ii级）——手术（病区）护士长（iii级）三维监控体系。制定术中压疮预防规范，开展手术压疮评估工作，每季度进行一次术中压疮分析，降低术中压疮发生率。 2、加强重点科室和重点人群压疮管理：重点科室：icu、神经内、神经外科、eicu重点人群：自主翻身受限者、肢体活动障碍者、知觉障碍者、长期卧床者、脊髓损伤者、年龄大于70岁者、极度衰弱和病情危险者、大手术的患者、营养不良者、便失禁需床上使用便器者、长期使用镇痛剂患者