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监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间： 年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
一 安全文明施工管理检查
1、专〔兼〕职安全员是否到岗： □是 / □否。
2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。
3、特种作业人员是否持有上岗证书： □是 / □否；上岗前是否进展了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否；
4、施工组织设计〔或方案〕中是否编制了安全技术措施：□是 / □否； 施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否 。
5、建筑工程专项施工方案检查：
1〕施工单位对深基坑〔槽〕、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否；
2〕施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。
注：所称深基坑〔槽〕是指开挖深度超过5m的基坑〔槽〕、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑〔槽〕；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10kN/m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。
6、现场围挡设置是否符合要求〔围挡高度、围挡结实、整洁、美观、连续性〕：□是 / □否
7、现场进出口的设置是否符合要求〔大门、门头的企业标志等〕：□是/ □否；
8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施〔冲洗设施、排水沟、沉沙井等〕：□是 / □否；
9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
监理安全检查记录表
工程项目名称， 检查时间： 年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
二 “三宝〞、“四口〞防护检查
1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是 / □否。
2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是 / □否。
3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进展全封闭：□是 / □否；密目式安全网是否可靠地固定在架体上：□是 / □否；垂直密网破损脱落后是否进展了修复：□是 / □否 ；安全网是否随施工高度同时上升：□是 / □否。
4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是 / □否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是 / □否；下部是否用安全平网兜底：□是 / □否；施工层以下每≯10m是否采用了平网或其他措施封闭：□是 / □否。
5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施〔防护门或防护栏 〕，楼梯口：□是 / □否；电梯口：□是 / □否；电梯井内每≯10米〔竖向〕是否设置了一道水平防护网：□是 / □否；防护是否严密：□是 / □否。
6、预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施〔防护棚或防护盖〕，预留洞口：□是 / □否；坑井：□是 / □否。
7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是 / □否；防护棚是否严密、结实：□是 / □否。
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监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间： 年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
三 落地式钢管外脚手架检查
1、脚手架是否按规X规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、脚手架立杆根底是否平整、稳定、结实并有排水措施：□是 / □否；立杆底端是否按规定设置无底座或垫木□是 / □否 ；立杆底端是否按要求设置扫地杆：□是 / □否。
3、架料与建筑物是否按规定设置拉结点〔架子高度7m以上，垂直高度≯4m、水平间距≯7m，设一拉结点〕□是 / □否 ；架体与建筑物连接件是否无松动、移位现象：□是 / □否。
4、脚手架材质〔包括扣件〕是否符合规X要求〔钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等〕：□是 / □否 ；脚手架杆件间距〔立杆、大小横杆〕是否按施工方案要求设置并扣接结实：□是 / □否。
5、剪刀撑是否按施工方案要求设置：□是 / □否。
6、承重脚手架上是否有超载现象〔施