文档介绍：
首次病程记录
患者 xxx ，女， 66岁，退休。因“发现血压升高 2+年，头昏、双下肢乏力 1+
周”于 2015-05-26 入院。
一、病例特点 ：
发现血压升高 2+年，头昏、双下肢乏力 1+周
患者 2+年前于无明显诱因出现头昏，无明显头痛、肢体活动及意识活动障碍，
就诊我院诊断“高血压、脑堵塞”，血压峰值达 180/110mmHg，长期服用“马来酸依那普利分别片 5mg 1 次/ 日”控制血压，诉血压控制优秀。 1+周前患者无明显诱因出现头昏、双下肢乏力，为求诊治入科。
既往史：“慢性胃炎”病史 5+年； 1+年前曾行冠状动脉造影检查未见异样。
体格检查： ℃， P61次/ 分， R18次/ 分， Bp130/75mmHg。神清，颈静脉无
怒张，口唇无发绀；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率 61次/ 分，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；双下肢无水肿；生理反射存在，病理征未引出。
协助检查：随机血糖：心电图： 1. 窦性心律 HR:61 次/ 分 2. 心电轴
-4 °
二、初步诊断及诊断依据 ：
原发性高血压 3级 极高危组
诊断依据：患者既往高血压病史 2+年，长期药物控制，血压峰值 180/110mmHg，
切合高血压 3级诊断标准，结合患者有脑堵塞病史，有靶器官损害，故分级定为
极高危组。
脑堵塞
诊断依据：根据既往病史，病后有头昏、记忆减退表现，进一步完善头颅CT检
查明确。
慢性胃炎
诊断依据：根据既往病史考虑。
三、鉴识诊断：
嗜铬细胞瘤：典型的发生表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面无人色。在发生期间可测定血或尿儿茶酚***或其代谢产物 3- 甲氧基 -4- 羟基苦杏仁酸，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。
肾实质性高血压：多见于慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病等，该病出现血压升
高，同时伴血肌酐升高、 蛋白尿、血尿和贫血。可出现双下肢水肿， 完善肾功能、尿液检查。
四、诊断计划 ：
按内科护理常规、一级护理；积极完善三大常规检查、心功能酶、心电图、心
脏超声等有关检查；予吸氧、低盐低脂饮食；向患者及家眷交代病情；
2.
控制血压：马来酸依那普利分别片
5mg
口服 1次/日；
3.
抗血小板聚集：阿司匹林 100mg
口服 1
次/ 日；
调脂稳定斑块：阿托伐他汀片 10mg 口服 1 次 / 日；
改良循环：谷红注射液 5ml 静滴 1 次/ 日；
6. 消除氧自由基、营养脑细胞：依达拉奉 30mg 静滴 1 次 / 日；
保护胃粘膜：泮托拉唑 60mg 静滴 1 次 / 日。
入院第二日；平时病程记录
今晨查房患者仍感头昏、下肢乏力、视物模糊，无头痛、眩晕、恶心、呕吐
等不适。查体： Bp120/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率 63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；双下肢无水肿；生理反射存在，病理征未引出。今请示李德林主治医师指导进一步治疗。
李德林主治医师查房记录
今李德林主治医师查察病人后剖析：
一、病例特点：
发现血压升高 2+年，头昏、双下肢乏力 1+周；2. 患者 2+年前于无明显诱因出现头昏，无明显头痛、肢体活动及意识活动障碍， 就诊我院诊断“高血压、脑堵塞”，
血压峰值达 180/110mmHg，长期服用“马来酸依那普利分别片 5mg 1次 / 日”控制
血压，诉血压控制优秀。 1+周前患者无明显诱因出现头昏、双下肢乏力，为求诊
治入科。 3. 既往史： “慢性胃炎”病史 5+年； 1+年前曾行冠状动脉造影检查未见
异样。
二、今天查体： Bp120/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率 63次/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；双下肢无水肿；生理反射存在，病理
征未引出。
三、协助检查：随机血糖：心电图： 1. 窦性心律 HR:61 次/ 分 2. 心电
轴 -4 °心脏超声： 1. 升主动脉内径增宽 2. 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣封闭不全
（轻度） 3. 左室舒张功能减低；双侧颈动脉超声未见明显异样 腹部 B超示： 1.
胆囊壁毛糙并息肉样变 2