文档介绍：医保定点申请书
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绍兴市基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位:
申请时间:
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申请表
《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业质量管理规范》（GSP)认证证书（核原件收复印件）
三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况；
四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）；
五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件；
六、单位银行账户信息的证明材料；
七、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）；
八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》；
九、执业药师资格证、注册证、身份证；
十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表》
十一、近半年主营业务开展情况表；
十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明；
十三、工资表、排班表；
十四、承诺书
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绍兴市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。
申请单位法人（签章）年月日
申请单位（签章）年月日
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附件三：
零售药店近半年主营业务开展情况表
自——至——（月）
总零售额（元）
西药零售额（元）
中成药零售额（元）
中药饮片零售额（元）
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
合计
　
　
　
　
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附件四：
零售药店现销售的浙江省医保药品
目录内西药品种清单
序号
药品通用名
剂型
规格
生产企业
对应浙江省医保药品目录编码
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
附件五：
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零售药店现销售的浙江省医保药品
目录内中成药品种清单
序号
药品名称
规格
生产企业
对应浙江省医保药品目录编码
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
附件六：
9
零售药店现销售的浙江省医保药品
目录内中药饮片清单
序号
药品名称
序号
药品名称
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　