文档介绍：医疗机构校验申请书
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医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）
登记号：
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
１
表1 填 表 说 明
此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
附表2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
附表2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
附表2 服务对象；填写要求同4。
附表2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
附表3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
附表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
附表3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的
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公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29、附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
表2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称：
开业日期 年 月
登记号(医疗机构代码)
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）
分类性质(1)非营利性 (2)营利性 ( )
隶属
关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
法定代表人
姓名： 性别□男□女
主要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月： 专业：
出生年月 专业
１
职务： 职称：
职务 职称
最高学历：
最高学历
占地面积：
建筑面积：
绿化率（%）：
建筑面积中业务用房面积：
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
核定床位数：
观察床位数:
牙科诊椅数
备注
表3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“■”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科
□03. 内科
□ 呼吸内