文档介绍：健康报/2008 年/1 月/30 日/第 005 版
健康管理

全科医师对医保激励制度反应很灵敏

中国医疗保险研究会孟伟

国务院去年决定启动城镇居民基本医疗保险试点工作,提出要整合、提升、拓宽城市社区服
务组织的功能,加强社区服务平台建设,做好城镇居民基本医疗保险管理服务工作,有条件的地
区还可逐步试行门诊医疗费用统筹,探索实行参保居民分级医疗的办法。这为充分发挥社区平台
作用,保障参保人员基本医疗提供了良好契机,同时,也对医疗保险管理和服务提出了新要求。
医保社区服务依托两大平台
从目前各地医疗保险管理与服务体系的实际架构看,在街道社区一级更多的是体现服务的理
念。医疗保险社区服务所依托的基础是两大平台,一是社区医疗保险管理服务平台,主要是街道
劳动保障事务所和社区劳动保障工作站。二是社区卫生服务平台,即社区卫生服务中心和社区卫
生工作站。
在试点过程中,有不少地方的医疗保险管理部门,将参保居民享受门诊特殊病种待遇资格以
及转诊转院的申请手续,放在了社区医疗保险工作平台或社区卫生服务中心。广大参保人员可按
较低的起付标准、自付比例和优惠的服务价格,在社区卫生服务中心和社区卫生服务站享受到基
本医疗服务。医保的结算服务,主要是社区卫生服务机构在参保人员利用社区卫生服务后,提供
与参保人员的即时结算服务。有的地方还由街道社区劳动保障工作平台为参保人员垫付医疗费用
定期或零星报销。
现有政策仅局限在对社区卫生服务报销优惠的层面
自 1998 年建立城镇职工基本医疗保险制度以来,在医疗保险和社区卫生服务的政策衔接方
面,医疗保险管理部门通过扩大社区卫生服务机构定点范围,将社区卫生服务中的基本医疗服务项
目纳入医保支付范围,适当降低参保人员社区就医自付比例等政策措施,引导参保人员利用社区医
疗服务。一些地方还探索建立了社区卫生服务机构与医院的双向转诊制度。这些既方便了参保人
员就医购药,减轻了参保人员费用负担,也促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生事业的发展。
但是,这些政策和做法总体